Нервно-мышечные заболевания — группа наследственных и ненаследственных заболеваний, характеризующихся нарушением функций:

• мышечной системы — миопатии и миотонии;
• нервно-мышечного синаптического аппарата — миастении и миастенические синдромы;
• периферических нервов, мотонейронов передних спинномозговых рогов — вторичные (неврогенные) амиотрофии (невральные и спинальные).

Группу нервно-мышечных заболеваний объединяют нарушения локомоторной функции и мышечная слабость. Различают следующие нервно-мышечные заболевания:

• миопатии;
• миотонии;
• вторичные (неврогенные) амиотрофии;
• миастении.

Диагностика и дифференциальная диагностика НМЗ, особенно на ранних этапах течения, весьма затруднительна. В таких случаях большое значение приобретают генетические, нейрофизиологические, биохимические и морфологические методы исследования.

Нейрофизиологические методы исследования:

• электромиография (ЭМГ);
• электронейромиография (ЭНМГ).

Локальная (игольчатая) ЭМГ особенно информативна при первично-мышечных процессах и регистрации денервационных потенциалов (одно-, двухфазных потенциалов фибрилляций, фасцикуляций).

Глобальная (накожная) ЭМГ информативна при невральных и спинальных уровнях поражения (II тип ЭМГ по Юсевич), а также для изучения функционального состояния периферических мотонейронов и влияния на них структур пирамидной и экстрапирамидной систем.

ЭНМГ позволяет определять скорость импульса по афферентным и эфферентным волокнам периферических нервов. Анализ вызванных ответов мышц и потенциала действия (ПД) нерва информативен при диагностике миелинопатии (нейросенсорной и/или нейромоторной) и аксонопатии (нейросенсорной и/или нейромоторной). Стимуляционная ЭНМГ (метод ритмической стимуляции нервов) выявляет поражения нервно-мышечной (синаптической) передачи.

Нейрофизиологические исследования позволяют судить о локализации патологического процесса и степени вовлечения нейромоторного аппарата, а также помогают дифференцировать различные нервно-мышечные заболевания. Эти методы неинвазивны, и их можно использовать многократно.

Биохимические исследования предусматривают определение активности ферментов, в частности креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и фруктозодифосфатальдолазы (ФДА), а также изменения креатин-креатинино-вого индекса. Активность этих ферментов резко повышается при прогрессирующей мышечной дистрофии (ПМД), особенно на ранних стадиях процесса: активность КФК в сыворотке крови увеличивается в десятки раз, иногда в 50 раз и более; активность ЛДГ — в 5-7 раз; активность ФДА — в 2-5 раз. В поздних стадиях активность ферментов сыворотки крови снижается до нормальных значений. При вторичных невральных и спинальных амиотрофиях свойства ферментов меняются сравнительно мало. Активность КФК — весьма чувствительный маркер повреждения мышц, но ее умеренное увеличение наблюдается и при боковом амиотрофическом склерозе, после физической нагрузки или судорожного приступа.

Патогистологические исследования. По результатам биопсии скелетных мышц у больных ПМД определяют разрастание соединительной ткани, при спинальных и невральных амиотрофиях — денервационную атрофию мышечных волокон.

Лечение нервно-мышечных заболеваний

Лечение НМЗ, в том числе ПМД, исключительно сложно. Трудности терапии связаны с порой невозможным определением первичного дефекта метаболизма при отдельных формах наследственных заболеваний, а также с неуклонно прогрессирующим течением этих болезней, особенно первичных ПМД.

Лечение направлено на замедление темпа развития заболевания и максимальное сохранение способности больного к самообслуживанию. Принципы лечения:

1. коррекция метаболизма скелетной мускулатуры (стимуляторы метаболизма, анаболические стероиды, препараты калия, витамины);
2. стимуляция сегментарного аппарата (миостимуляция, нейростимуляция, biofeedback — методы биологической обратной связи по ЭМГ, рефлексотерапия, бальнеотерапия,

Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением периферических нервов и мышц составляют значительную долю наследственной патологии человека. Диагностика нервно-мышечных заболеваний основана на молекулярно-генетических и электрофизиологических (ЭМГ) исследованиях.

Электронейромиография позволяет подтвердить диагноз и следить за динамикой заболевания. При нейрогенной мышечной патологии можно выявить признаки денервации: потенциалы фибрилляции, положительные острые волны, снижение амплитуды интерференционного потенциала, полифазные потенциалы. При первичной мышечной патологии ЭМГ-картина неспецифична и вариабельна; наиболее характерно снижение амплитуды потенциалов. Показатели скорости проведения импульса (СПИ) при аксонопатиях уменьшены незначительно или находятся на нижней границе нормы. При демиелинизирующих невропатиях СПИ значительно уменьшена. По изменению СПИ и амплитуды потенциалов действия (по чувствительным или смешанным нервам) можно диагностировать туннельные ней- ропатии, а также дифференцировать аксонопатии и миелинопатии. Увеличение латентного периода поздних ответов наблюдается при невропатиях и корешковом синдроме.

Значительную роль в диагностике играют морфологические, иммуногистохимические и электронно-микроскопические методы изучения биоптатов. Состояние мышечных волокон при световой биомикроскопии помогает дифференцировать первичную миогенную атрофию от вторичной денервационной (неврогенной или миелогенной) амиотрофии. Гистохимический анализ биоптатов необходим для обнаружения специфических метаболических дефектов в мышечной ткани. Электронная микроскопия открыла целый класс заболеваний, которые объединены понятием «структурная миопатия».

Лечение. Для многих заболеваний мышц, нервно-мышечных синапсов, периферических нервов и мотонейронов разработано этиологическое и патогенетическое лечение. В остальных случаях терапия направлена на замедление прогрессирования заболевания, продление периода ремиссии и повышение качества жизни больного. Лечение нервно-мышечных заболеваний требует совместных усилий неврологов и реабилитологов. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания.

Рис. 6.1. Внешний вид ребенка 13 лет, получавшего длительную гормональную терапию. Кушингоид

Принципы длительной кортикостероидной терапии

Осложнения зависят от дозы и длительности лечения (рис. 6.1). Основные осложнения: синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, активизация туберкулеза, артериальная гипертония, психоз, подверженность инфекциям, язвенная болезнь.

При отмене кортикостероидов возможны 3 вида осложнений. 1. Осложнения, связанные с угнетением функции надпочечни-

ков. Оно развивается при дробном приеме преднизолона в дозе, превышающей 20-30 мг/сут в течение более одной недели. Полное восстановление занимает до одного года. При дозах, приближенных к физиологическим, функция надпочечников обычно остается сохранной, если длительность лечения не превышает 1 мес. После обычных доз кортикостероидов заместительной терапии не требуется.

2. Общие симптомы отмены (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, лихорадка, миалгия и артралгия, потеря массы) более вероятны после длительной терапии. Лечение симптоматическое, малыми дозами кортизона (10 мг/сут) в течение нескольких недель.

3. Обострение основного заболевания. Это одно из наиболее опасных осложнений при отмене кортикостероидов. Его риск уменьшается при постепенном снижении дозы. При нервно-мышечных заболеваниях чаще всего применяется преднизолон - препарат короткого действия для приема внутрь. Его можно назначать ежедневно (в несколько приемов или однократно утром) или через день (однократно утром). При коротком курсе (менее месяца) схема приема не имеет существенного значения. При длительном лечении дробный ежедневный прием способствует развитию синдрома Кушинга, угнетению функции надпочечников и снижает сопротивляемость инфекциям. При длительном курсе однократный утренний прием суточной дозы препарата короткого действия реже вызывает угнетение над-

почечников (хотя и не предотвращает возникновение синдрома Кушинга). При приеме через день удвоенной суточной дозы реже развиваются угнетение надпочечников, синдром Кушинга и снижение сопротивляемости инфекциям. Эта схема эффективна при большинстве нервно-мышечных заболеваний.

6.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии

Термином «мышечные дистрофии» обозначают группу клинически полиморфных генетически детерминированных заболеваний, в основе которых лежат первичные прогрессирующие дегенеративные изменения в мышечных волокнах. Различные формы миодистрофий отличаются друг от друга своей генетической природой, типом наследования, сроком дебюта, топографическим своеобразием распределения мышечных атрофий. К характерному клиническому маркёру миодистрофий относится «утиная» походка, связанная со слабостью ягодичных мышц, которые фиксируют таз относительно бедренной кости. В результате во время ходьбы возникают наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону (феномен Дюшенна). Кроме того, у больных можно наблюдать ходьбу на пальцах, частые падения, медленное двигательное развитие и специфические ограничения при поднимании рук вверх, подъеме по лестнице, вставании с пола.

Миодистрофии Дюшенна и Беккера. Форма Дюшенна широко распространена в мире и встречается с частотой 1 на 3500 новорожденных мальчиков, тогда как форма Беккера наблюдается примерно в 3-5 раз реже.

Этиология и патогенез. Миодистрофии Дюшенна и Беккера являются аллельными вариантами, наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу и обусловлены либо полным отсутствием синтеза, либо синтезом дефектного высокомолекулярного цитоскелетного белка-дистрофина. Из-за отсутствия дистрофина миофибриллы утрачивают устойчивость к циклическим актам сокращения-расслабления и разрываются. Саркоплазматические мембраны становятся нестабильными, нарушается работа ионных каналов, в результате повышается концентрация свободного внутриклеточного ионизированного кальция, который оказывает некротизирующее влияние на мышечные волокна, вызывая их лизис (рис. 6.2).

Клиническая картина. Первые клинические симптомы у большинства мальчиков с миодистрофией Дюшенна возникают до 3-5 лет жизни: нарушается походка, дети начинают часто падать, утрачивают

Рис. 6.2. Молекулярная организация дистрофина

Рис. 6.3. Больные, изображенные Г. Дюшенном

подвижность. Развивающаяся псевдогипертрофия икроножных мышц создает обманчивое впечатление о мышечной силе (рис. 6.3). Псевдогипертрофии могут развиваться также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота и языка. Наконец, мышечная слабость становится настолько явной, что ребенок с трудом встает с пола, ходит «утиной» походкой, использует миопатические приемы: «взбирание по себе», «подъем лесенкой» (симптомы Говерса).

Рис. 6.4. Ребенок 1,5 года с болезнью Дюшенна

Рис. 6.5. Тот же ребенок в 5 лет. Псевдогипертрофии мышц, лордоз

Двигательные функции относительно стабилизируются между 3 и 6 годами жизни. В большинстве случаев возможность ходить и подниматься по лестнице сохраняется до 8-летнего возраста. От 3 до 8 лет происходит дальнейшее укорочение ахилловых сухожилий и формируются фиксированные сгибательные контрактуры в голеностопных суставах, развиваются компенсаторный поясничный гиперлордоз, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, нарастают атрофии мышц бедра, тазового, а затем и плечевого пояса, спины и проксимальных отделов рук. Обращает на себя внимание наличие «свободных надплечий», «крыловидных лопаток», «осиной талии». Нередко атрофии мышц маскируются хорошо развитым подкожным жировым слоем. Часто развиваются деформации грудной клетки и стоп, диффузный остеопороз. Коленные, сгибательные и разгибательные локтевые рефлексы исчезают в первую очередь, тогда как ахилловы рефлексы могут сохраняться довольно долго. В возрасте 9 лет некоторые дети уже передвигаются с помощью кресла-каталки, но у большинства способность к самостоятельному передвижению сохраняется вплоть до 12-летнего, а возможность стоять - до 16-летнего возраста. Слабость дыхательной мускулатуры и диафрагмы обусловливает уменьшение жизненной емкости легких до 20 % нормы, что приводит к эпизодам ночной гиповентиляции (рис. 6.4-6.6).

У части больных обнаруживаются различные признаки эндокринопатии: адипозогенитальный синдром, низкорослость. В связи

Рис. 6.6. Тот же ребенок в 14 лет. Выражены деформация позвоноч- ника, контрактуры сгибательного характера, атрофии мышц

Рис. 6.7. Псевдогипертрофии мышц голеней при болезни Беккера

с дефицитом церебральных изоформ дистрофина - аподистрофинов у части больных с миодистрофией Дюшенна имеет место умственная отсталость различной степени. Тяжесть психических нарушений у детей не соотносится с выраженностью мышечного дефекта и стадией миодистрофического процесса. Облигатным признаком развернутой стадии миодистрофии Дюшенна является гипертрофическая, или дилатационная, кардиомиопатия, которая сопровожда- ется нарушениями ритма сердца, расширением его границ, явлениями сердечной недостаточности. Кардиомиопатия - наиболее частая причина летального исхода при миодистрофии Дюшенна. К летальности приводит также дыхательная недостаточность, которая провоцируется интеркуррентными инфекциями или аспирацией. Больные погибают на 2-3-м десятилетии жизни.

Миодистрофия Беккера (рис. 6.7) может развиваться после 15-

20 лет, протекает гораздо мягче. Больные с этой формой миодистрофии доживают до зрелого возраста. Нарушения интеллекта для нее нехарактерны, ретракции сухожилий и контрактуры менее выражены, чем при миодистрофии Дюшенна, кардиомиопатия может отсутствовать. Однако у некоторых больных нарушения деятельности сердца выступают на первый план и часто являются манифестным симптомом болезни. Кроме того, у части больных миодистрофией Беккера сохранена фертильность, поэтому взрослые больные через дочь могут передавать заболевание своим внукам («эффект деда»).

Диагностика. Для миодистрофии Дюшенна характерно значительное повышение уровня ферментов уже на ранних стадиях миодистро-

фического процесса. У больных до 5-летнего возраста уровень креатинфосфокиназы (КФК) может превышать верхнюю границу нормы в десятки и даже сотни раз. Затем концентрация фермента снижается приблизительно на 20% в год. Содержание в сыворотке альдолазы, лактат-дегидрогеназы, трансаминаз также повышено. Высокая активность КФК - практически облигатный признак болезни и, кроме миодистрофии Дюшенна, может встречаться при миодистрофии Беккера (как правило, не превышая 5000 ЕД/л), полимиозите, дерматомиозите, гипотиреозе, алкогольной миопатии и пароксизмальной миоглобинурии. ЭМГ выявляет признаки первично-мышечного поражения (низковольтажная кривая с обилием полифазных потенциалов, укорочение потенциалов действия двигательных единиц).

В настоящее время общепринятым «золотым стандартом» для диагностики миодистрофии Дюшенна и Беккера, выявления носи- тельства гена и пренатальной диагностики является мутационный анализ. Иммуногистохимическая реакция на дистрофин применяется при анализе процентного содержания дистрофина в мышцах и отличает формы Дюшенна и Беккера (при первой он отсутствует). У гетерозиготных носительниц (матерей и сестер больных) примерно в 70% случаев выявляются субклинические признаки патологии скелетных мышц: повышение КФК, первично-мышечные изменения на ЭМГ и при исследовании мышечных биоптатов. Изредка у носительниц отмечаются уплотнение и увеличение в объеме икроножных мышц, повышенная мышечная утомляемость при физической нагрузке, спазмы в мышцах после нагрузки (крампи).

Рентгенография костей помогает выявить атрофию диафизов длинных трубчатых костей, истончение кортикального слоя, сужение костно-суставного канала, диффузный остеопороз.

Поражение сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия) развивается у 73% больных детей. Недостаточность дистрофина в кар- диомиоцитах приводит к прогрессирующей атрофии кардиомиоцитов и замещению их фиброзной тканью. Кардиомиопатия впервые диагностируется в 6-7 лет, к 20 годам она имеется у 95% больных. Отмечаются также тахикардия, аритмия, лабильность пульса и АД, приглушение тонов, расширение границ сердца. На ЭКГ отмечаются нарушения сердечного ритма, желудочковые экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка (27%): глубокий зубец Q в отведениях II-III aVF и V 6 ; высокий R в отведении V 1 , признаки ишемии миокарда (5%). На Эхо-КГ можно выявить гипертрофическую (55%) или дилатационную

(25%) кардиомиопатию, дефект межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана, миксому левого желудочка.

Биопсия сердечной мышцы обнаруживает атрофию мышечных волокон, интерстициальный фиброз, жировую инфильтрацию.

Дифференциальная диагностика миодистрофии Дюшенна и Беккера проводится с врожденной дисплазией тазобедренных суставов, витамин- D-резистентным рахитом, проксимальными типами спинальных амиотрофий, полимиозитом и дерматомиозитом, метаболическими и эндокринными миопатиями.

При наличии клинического фенотипа миодистрофии Дюшенна у девочек следует в первую очередь исключить наличие Х-аутосомных транслокаций или других хромосомных аберраций с заинтересован- ностью Х-хромосомы, а также некоторые другие редкие генетические варианты. Кроме того, требуется исключить синдром Шерешевского- Тернера (Х-моносомия). С этой целью проводят цитогенетическое исследование кариотипа.

Миодистрофия Эмери-Дрейфуса является медленно прогрессирующей формой миодистрофии с X-сцепленным рецессивным типом наследования, которая обусловлена мутацией в гене цитоскелетного мышечного белка - эмерина, продуцирующегося преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах.

Клиническая картина (рис. 6.8). Заболевание начинается между 5 и 15 годами жизни. Самыми ранними и типичными симптомами являются нарастающие сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей, ретракции ахилловых сухожилий. Как правило, в 12-летнем возрасте у пациентов уже значительно выражены контрактуры в коленных, голеностопных и локтевых суставах. Затем возникают слабость и атрофия двуглавых и трехглавых мышц плеча, позже - дельтовидных и других мышц плечевого пояса. В некоторых случаях в качестве первого симптома отмечают ходьбу на пальцах и наружных краях стоп, которая возникает приблизительно в 5-летнем возрасте. До этого момента двигательное развитие детей обычно не нарушено. Мышечная слабость возникает незаметно и медленно прогрессирует. Примерно в 20-летнем возрасте наступает относительная стабилизация. Способность к ходьбе и подъему по лестнице сохраняется. Лицевая мускулатура не страдает. Слабость мышц представлена в руках (лопаточно-плечевая) и в ногах (перонеальная). Приемы Говерса и псевдогипертрофия икроножных мышц могут отсутствовать. Сухожильные рефлексы не вызываются. Часто укорочены заднешейные мышцы, отмечается ограничение

Рис. 6.8. Пациентка 12 лет с миодистрофией Эмери-Дрейфуса

движений в шейном отделе позвоночника (синдром ригидного позвоночника). Частыми и прогностически важными симптомами болезни являются нарушения сердечной проводимости и развивающаяся дила- тационная или гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиомиопатия может осложняться развитием паралича предсердий вследствие фиброза пейсмекеров синусового узла. В этих случаях показана срочная имплантация искусственного водителя ритма.

Синкопальные состояния и приступы брадикардии в некоторых случаях могут предшествовать появлению мышечной слабости, но чаще возникают на 3-м десятилетии жизни. Изменения в проводящей системе сердца далеко не всегда обнаруживаются при стандартном ЭКГ-исследовании, но при мониторировании можно выявить атриовентрикулярные блокады и периоды Самойлова-Венкебаха. Аритмия, которую не удается скорригировать имплантацией искусственного водителя ритма, может привести к инсульту и смерти больного. Витальный прогноз при миодистрофии Эмери-Дрейфуса всецело зависит от степени поражения сердца.

Диагностика. Активность КФК повышена умеренно, лактатде- гидрогеназы и альдолазы - в меньшей степени. В пользу миодистрофии Эмери-Дрейфуса свидетельствует отсутствие иммунофлюоресцентной реакции на эмерин с 12 моноклональными антителами при биомикроскопии лейкоцитов, мышечных и кожных биоптатов. Для болезни характерны сочетанные ЭМГ-признаки первично-мышечного и неврогенного поражения с большой представленностью спонтанной денервационной активности.

Лице-лопаточно-плечевая миодистрофия (тип Ландузи-Дежерина). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Встречается с частотой 2,9 на 100 000 населения. Установлена генетическая гетерогенность лице-лопаточно-плечевой миодистрофии. Большинство случаев связано с мутацией длинного плеча хромосомы 4.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается на 2-м десятилетии жизни. Первоначально атрофии наблюдаются в плечевом поясе, позже распространяются на лицо. У больных обедняется мимика; речь становится неразборчивой. На высоте заболевания поражаются круговые мышцы рта и глаз, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины, двуглавая и трехглавая мышцы плеча. Отмечаются характерные симптомы в виде «поперечной улыбки» («улыбки Джоконды»), протрузии верхней губы («губы тапира»). Грудная клетка уплощается в переднезаднем направлении, плечевые суставы ротированы внутрь, лопатки приобретают крыловидную форму. Атрофии распространяются в нисходящем направлении. При вовлечении в процесс мышц ног слабость наиболее заметна в перонеальной группе мышц - «свисающая стопа». Характерна асимметрия атрофии. Может наблюдаться псевдогипертрофия мышц. Контрактуры и ретракции сухожилий выражены умеренно. Кардиомиопатия редка. Аномалии сосудов сетчатки при ангиоретинографии рассматривают как одно из фенотипических проявлений болезни. Тяжелые глазные симптомы сопровождаются теле- ангиэктазией, отеком и отслойкой сетчатки. Может наблюдаться снижение слуха. Телеангиэктазии ликвидируют коагуляцией, что предотвращает развитие слепоты. Течение болезни относительно благоприятно. Физические перегрузки, интенсивные спортивные занятия и нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни. Многие больные

сохраняют работоспособность, и качество их жизни не ухудшается. Других больных болезнь приковывает к креслу-каталке в зрелом возрасте.

Диагностика. Уровень КФК может повышаться в 5 раз. При ЭМГ регистрируются как миопатические двигательные единицы, так и денервационные потенциалы. Во многих мышцах конечностей гистологические изменения минимальны; в надлопаточных мышцах обнаруживают прогрессирующую дегенерацию и краевую денервацию. Необходимо исключить миастению и опухоль мозгового ствола.

Конечностно-поясные миодистрофии (КПМД) - случаи проксимальной мышечной слабости, которая начинает развиваться на 2-м или 3-м десятилетии жизни, медленно прогрессирует и приводит к глубокой инвалидизации лишь через 15-20 лет.

Этиология и патогенез. КПМД не является однородной в генетическом отношении; на сегодняшний день обнаружено около 10 различных генетических дефектов.

Клиническая картина. Первыми поражаются мышцы плечевого и тазового пояса. В развернутых стадиях значительно поражаются мышцы спины и живота, формируется поясничный гиперлордоз. Мышцы лица, как правило, не страдают. У больных обнаруживаются типичная «утиная» походка, миопатические приемы. Контрактуры и псевдогипертрофии мышц нехарактерны. Кардиомиопатии не развиваются; интеллект сохранен. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Летальный исход может наступать от легочных осложнений.

Диагностика. Содержание КФК умеренно повышено. ЭМГ демонстрирует признаки первично-мышечного поражения. КПМД необходимо отличать от миопатии Беккера, ювенильной спинальной амиотрофии, миопатии с накоплением гликогена, эндокринных, токсических, лекарственных миопатий, полимиозита и миозита.

6.2. Врожденные структурные миопатии

Врожденные структурные миопатии (ВСМ) представляют собой генетически гетерогенную группу медленно прогрессирующих заболеваний скелетных мышц. Клиническая симптоматика различных ВСМ неспецифична. Основной клинический симптом - диффузная мышечная гипотония, которая может возникать еще внутриутробно и определять редкое шевеление плода. ВСМ принадлежит значительный удельный вес среди причин так называемого синдрома вялого ребенка. Гипотония превалирует в мышцах тазового пояса и прок-

симальных отделов ног. Мышцы плечевого пояса и рук поражаются в меньшей степени. Нередко выявляются врожденный вывих бедра, долихоцефалическая форма головы, готическое нёбо, конская стопа, кифосколиоз, гипоплазия мышц. Характерна задержка двигательного развития: дети поздно начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить, часто падают при ходьбе, неспособны бегать. В дальнейшем они не могут выполнить простейших гимнастических упражнений, участвовать в подвижных играх. Сухожильные рефлексы у больных могут быть нормальными, сниженными или отсутствовать. Чрезвычайно важным критерием ВСМ является отсутствие прогрессирования или очень медленное нарастание мышечной слабости. При некоторых формах двигательные функции с возрастом могут несколько улучшаться.

Диагностика. Активность КФК в норме или чуть повышена. При ЭМГ регистрируются низкоамплитудные полифазные миопатические потенциалы двигательных единиц. Скорость проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам в норме. Диагноз достоверно устанавливается лишь при проведении мышечной биопсии с использованием световой и электронной микроскопии, кото- рая обнаруживает специфическое строение мышечного волокна. Исследование мышечных биоптатов у больных детей может выявить уникальные гистологические признаки, определившие целый ряд наименований: болезнь центрального стержня, миотубулярная миопатия, немалиновая миопатия, трехпластинчатая миопатия, миопатия с лизисом волокон I типа, миопатия со сферическими тельцами, миопатия с накоплением телец в виде «отпечатков пальцев», миопатия с цитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец, миопатия с агрегацией трубочек и т.д.

Лечение мышечных дистрофий. Терапевтические возможности при миодистрофиях значительно ограничены. Этиологического и патогенетического лечения практически не существует. Симптоматическое лечение направлено на как можно более длительное поддержание имеющейся мышечной силы, снижение темпа развития атрофии и предотвращение формирования контрактур. Основная задача состоит в том, чтобы на максимально возможный срок продлить период активности.

Комплексное лечение состоит из медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики и массажа, ортопедической коррекции и соблюдения диеты. Важную роль играют психологическая поддержка, продолжение обучения, правильная профессиональная ориентация.

Физиотерапевтические процедуры включают электрофорез прозерина, хлорида кальция, синусоидально-модулированные или диадинамические токи различной проникающей способности, электромиостимуляцию, озокеритовые, парафиновые и грязевые аппликации, ванны (радоновые, хвойные, серные, сероводородные). Рекомендуется оксибаротерапия, поскольку кислород ингибирует процессы фиброзирования и коллагенообразования. Ортопедическая коррекция консервативного (специальные шины и укладки) и оперативного характера (ахиллотомия, миотомия) направлена на борьбу с контрактурами и формирующимися патологическими установками конечностей и также имеет цель сохранить способность больного к самостоятельному передвижению. В каждом случае необходимо индивидуально взвесить предполагаемую пользу и возможный вред от оперативного вмешательства. При развивающихся контрактурах после проведения тепловых процедур рекомендуется осторожное растяжение мышц до 20-30 раз в день с последующим наложением шины на время сна.

Больному рекомендуется диета, обогащенная белком, с ограничением жиров (особенно животного происхождения) и углеводов при оптимальном и сбалансированном содержании витаминов и микроэлементов. Необходимо избегать соленого, жареного, пряностей, маринадов, крепких мясных бульонов, кофе, шоколада, какао, пирожных, сдобного теста.

Медикаментозная терапия преследует цель компенсировать энергетический дефицит в мышечной ткани, улучшить тканевый метаболизм и кровообращение, стабилизировать мембраны мышечных волокон. Применяют никотиновую кислоту, витамины В 6 , В 12 , А и Е (аевит). Для улучшения белково-синтетических процессов используют аминокис- лотные препараты (церебролизин, глицин, метионин, глутаминовую, фолиевую кислоты). Назначают нестероидные анаболические средства (калия оротат), макроэргические препараты (фосфаден), кардиотрофики (рибоксин, карнитина хлорид, солкосерил), средства, улучшающие периферическое кровообращение (трентал, галидор, теоникол, оксибрал) и ноотропы [пантогам, пирацетам (ноотропил)]. Для улучшения энергетических процессов, происходящих в системе дыхательной цепи митохондрий, используют коэнзим Q10 (убихинон), лимантар, внутривенные инфузии цитохрома-С. Эффекты дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, купирование слайдж-синдрома достигаются инфузиями вазоактивных препаратов, реополиглюкина, курсов плазмафереза. Относительной стабилизации клеточных мембран способствуют малые дозы преднизолона. Для коррекции

кардиомиопатии используют кардиотрофики (кроме больных с гипертрофической кардиомиопатией); при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики, каптоприл. При сердечных аритмиях назначают хинидин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При развитии полной атриовентрикулярной блокады актуальным становится вопрос о целесообразности имплантации искусственного электрокардиостимулятора.

Перспективы разработки методов генетической терапии при некоторых миодистрофиях (болезнях Дюшенна, Беккера) связаны с совершенствованием генетических технологий. Идет активный поиск генети- ческих носителей (векторов), способных встроить ген дистрофина или мини-гены в мышечные клетки больного реципиента. Исключительное значение придается медико-генетическому консультированию семьи, проведению пренатальной диагностики с исследованием ДНК плода.

6.3. Спинальные мышечные амиотрофии

Спинальные мышечные амиотрофии (СМА) - это гетерогенная группа наследственных заболеваний периферической нервной системы. Патогенез связан с прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга (в некоторых случаях и двигательных ядер ствола мозга). Причиной этого является генетический дефект, вызывающий программируемую клеточную гибель - апоптоз клеток. Утрата мотонейронов приводит к развитию вялого паралича и денервационной атрофии поперечнополосатых мышц. В большинстве случаев наблюдается симметричное поражение проксимальных мышц конечностей; дистальные амиотрофии, поражение буль-

барной мускулатуры и асимметрия поражения развиваются реже. Центральный мотонейрон, как правило, интактен. Расстройств чувствительности не бывает.

Разные варианты СМА отличаются возрастом дебюта, характером течения, топографией поражения скелетной мускулатуры и типом наследования (рис. 6.9). Большинство форм наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Несколько форм характеризуются

Рис. 6.9. Синдром вялого ребенка при СМА

аутосомно-доминантным и Х-сцепленным рецессивным типами наследования. При гистологическом исследовании мышечных биоптатов выявляют, что к группам волокон обычного размера прилежат мышечные волокна малого размера, пучки гипертрофированных и атрофичных мышечных волокон.

Если ЭМГ определяет бесспорные симптомы СМА, проведение мышечной биопсии необязательно. Принципы лечения и реабилитации СМА такие же, как при миодистрофиях. Этиотропное и патогенетическое лечение пока не разработано.

Проксимальные спинальные амиотрофии детского возраста наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Выделяют три фенотипи- чески различных варианта, отличающихся возрастом клинической манифестации, течением и прогнозом:

Тип I, или острая злокачественная инфантильная СМА Верднига- Гоффмана;

Тип II, или хроническая инфантильная СМА (промежуточный тип);

Тип III, или ювенильная СМА Кугельберга-Веландера.

В их основе лежит единая генетическая мутация - делеция гена жизнеспособности моторного нейрона, расположенного на длинном плече хромосомы 5. Поиск мутации проводят при ДНК-диагностике, в том числе у плода при пренатальной диагностике, которая помогает избежать рождения больного ребенка.

Острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия (болезнь Верднига-Гоффмана, или СМА I типа) встречается с частотой 1 на 25 500 новорожденных. Клинические симптомы отмечаются уже при рождении или появляются до 6 мес жизни. Еще внутриутробно отмечается вялое шевеление, свидетельствующее о снижении двигательной активности плода. У больного ребенка обнаруживают генерализованную слабость, преимущественно в проксимальных мышечных группах, гипотонию и арефлексию. В положении на спине наблюдается «поза лягушки» с разведением и наружной ротацией бедер. Мимическая мускулатура относительно сохранна, глазодвигательные мышцы не вовлечены. Дыхательная функция поначалу адекватная. Выявляются атрофия и фасцикуляции в языке, фасцикулярный тремор кистей. При развитии бульбарного синдрома исчезает глоточный рефлекс, значительно затрудняется кормление, что может привести к аспирационной пневмонии. Часто формируется деформация грудной клетки (рис. 6.10). Если мышечная слабость

Рис. 6.10. Ребенок, 6 мес, с болезнью Верднига-Гоффмана

выявляется сразу после рождения, то смерть наступает приблизительно в 6-месячном возрасте, тогда как при появлении первых симптомов после 3 мес жизни срок выживаемости может составлять около 2 лет. Основная причина смерти - дыхательная недостаточность на фоне интер- куррентных респираторных заболеваний (рис. 6.11, 6.12).

Для диагностики выявляют мутацию гена путем молекулярно-генетического анализа. Концентрация КФК обычно в норме, но у детей с быстро прогрессирующей слабостью она может быть несколько повышена. ЭМГ обнаруживает потенциалы фибрилляций и фасцикуляции в покое и повышение средней амплитуды потенциалов двигательных единиц. Скорость проведения по двигательным аксонам периферических нервов, как правило, соответствует норме. СМА I типа необходимо дифференцировать от других состояний, вызывающих синдром «вялого ребенка». К ним относятся врожденные миодистрофии и невропатии, структурные миопатии, врожденная или неонатальная миастения, метаболические миопатии, внутриутробный полиомиелит, ботулизм, хромосомная патология, атоническая форма церебрального паралича, синдром Марфана.

Хроническая инфантильная спинальная амиотрофия (СМА II типа). Мышечная слабость, как правило, появляется между 6-м и 24-м мес жизни. Чем раньше дебютируют симптомы, тем злокачественнее течение. Первоначальные проявления слабости обычно симметричны и наблюдаются в проксимальных мышечных группах конечностей. Слабость мышц бедер - наиболее заметный симптом. В раннем периоде дистальная мышечная слабость минимальна или отсутствует. Сухожильные рефлексы с пораженных мышц резко снижены. Все больные способны сидеть, большинство - самостоятельно стоять, а некоторые даже могут ходить (рис. 6.13). Мимическая мускулатура

Рис. 6.11. Мальчик, 5 лет, с болезнью Верднига-Гоффмана

Рис. 6.12. Мальчик, 3 лет, с болезнью Верднига-Гоффмана

Рис. 6.13. Девочка, 9 лет, с болезнью Кугельберга-Веландера

и наружные мышцы глаза на ранних этапах болезни не поражаются. Мышечная слабость прогрессирует медленно. В отдельных случаях она остается стабильной многие годы, а затем прогрессирование воз- обновляется. Предполагается выживание больных вплоть до зрелого возраста, но даже в период относительной стабилизации ЭМГ выявляет

потенциалы фибрилляций и фасцикуляций. Формируются контрактуры, эквиноварусная деформация стоп. Уже в грудном возрасте у детей наблюдаются искривление позвоночника, деформации грудной клет- ки, дисплазия тазобедренных суставов.

Диагностика. Концентрация КФК в норме. Результаты генетического анализа и данные ЭМГ те же, что и при острой инфантильной форме.

Ювенильная спинальная амиотрофия (болезнь Кугельберга-Веландера, или СМА III типа) встречается в общей популяции с частотой 1,2 на 100 000. Двигательная активность во внутриутробном периоде достаточна; при рождении ребенок здоров. Дебют симптомов происходит между 2-м и 15-м годом жизни. Дети начинают неустойчиво ходить из-за нарастающей проксимальной мышечной слабости в ногах. Развиваются псевдогипертрофии икроножных мышц, что часто ведет к ошибочной диагностике миодистрофии Дюшенна. Заболевание течет доброкачественно, прогрессирует очень медленно. Кисти поражаются позже. Лицевые мышцы могут быть ослаблены, но движения глазных яблок всегда в полном объеме. Бульбарные нарушения нехарактерны. Примерно у половины больных могут развиваться костные деформации, изредка - сухожильные ретракции и контрактуры в суставах. Сухожильные рефлексы с ослабленных мышц отсутствуют или значительно угнетены. Часто регистрируется фасцикулярный тремор кистей.

Диагностика. Первостепенное значение имеет выявление генетической мутации. Концентрация КФК может превышать верхнюю границу нормы в 2-4 раза. У половины больных при ЭМГ регистрируется спонтанная активность (фасцикуляции, фибрилляции и положительные острые волны). При напряжении мышц отмечаются повышение амплитуды и полифазия, увеличение длительности и снижение числа потенциалов двигательных единиц. Проведение по чувствительным волокнам нервов всегда в норме. Скорость проведения по двигательным волокнам при длительном течении заболевания может уменьшаться. СМА III типа дифференцируют с конечностнопоясными миодистрофиями.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди - редкая Х-сцепленная рецессивная форма СМА, дебютирующая на 4-й декаде жизни; изредка отмечаются случаи дебюта симптомов в 12-15 лет. Ген картирован на длинном плече Х-хромосомы. Мутация затрагивает ген андрогенового рецептора, в том числе спинальных мотонейронов, что делает эти

рецепторы нечувствительными к влияниям мужских половых гормонов (андрогенов). Ядро клинической картины составляют слабость, атрофии и фасцикуляции в проксимальных мышечных группах конечностей, сухожильная арефлексия, лицевая слабость, атрофии и фасцикуляции в языке, периоральные фасцикуляции, дизартрия и дисфагия, тремор и болезненные мышечные спазмы (крампи). Изредка развивается аксональная невропатия. Бульбарные наруше- ния возникают, как правило, спустя 10 лет после начала болезни. Характерны эндокринные нарушения: гинекомастия, тестикулярная атрофия, снижение потенции и либидо, сахарный диабет, бесплодие, обусловленное азооспермией. Прогноз болезни в целом благоприятен: сохраняются способность к ходьбе и возможность самообслуживания. Продолжительность жизни не уменьшается, однако повышен риск возникновения злокачественных новообразований вследствие гормонального дисбаланса (в том числе рака грудной железы).

Диагностика. В настоящее время возможно проведение прямой ДНК-диагностики, установление гетерозиготного носительства и осуществление дородовой диагностики. ЭМГ выявляет признаки денервации. Уровень КФК может быть в норме. Заболевание необходимо отличать от бокового амиотрофического склероза.

6.4. Множественный врожденный артрогрипоз

Множественный врожденный артрогрипоз - синдром, основным проявлением которого является ограничение подвижности в суставах в сочетании с их деформациями. Обычно поражаются дистальные суставы (голеностопные, лучезапястные), реже - коленные и локтевые суставы. Мышечная слабость при артрогрипозе может носить как неврогенный, так и миогенный характер. Подавляющее большинство случаев относится к спорадическим, остальные случаи наследуются по аутосомно-рецессивному или X-сцепленному типу. При неврогенном артрогрипозе наиболее активная фаза болезни наблюдается во внутриутробном периоде и уже в периоде новорожденности нарушены дыхание и глотание; часть детей погибает от аспирации. В более легких случаях выживаемость выше, а мышечная слабость прогрессирует очень медленно или не прогрессирует вообще. Дыхательные расстройства и проблемы с кормлением в дальнейшем исчезают. Контрактуры представлены как в проксимальных, так и в дистальных суставах. У некоторых новорожденных определяются сопутствующие микрогнатия, высокое нёбо, лицевые аномалии, как при

синдроме Эдвардса (трисомии 18). У некоторых детей с неврогенным артрогрипозом обнаруживаются аномалии развития переднего мозга. Бывают сочетания с менингомиелоцеле, микроцефалией и задержкой психического развития. Синдром миогенного артрогрипоза может наблюдаться при миопатии с диспропорцией типов волокон, врожденных миодистрофиях, миотонической дистрофии, миастенических синдромах, дефиците фосфофруктокиназы.

Диагностика. Гистологическое исследование мышц выявляет характерные признаки денервации и реиннервации. Также выявляют проявления миопатии: повышение доли коллагеновых волокон и жировой ткани, хаотичность расположения волокон среднего размера, фиброз капсул мышечных веретен.

6.5. Воспалительные миопатии

Дерматомиозит является системной иммунозависимой ангиопатией, при которой наблюдаются сосудистые окклюзии и инфаркты, приводящие к развитию всех характерных патологических изменений в мышцах, соединительной ткани, коже, желудочно-кишечном тракте и нервных волокнах. Патогенез связан с образованием антител и иммунных комплексов и активацией системы комплемента. В состав периваскулярного инфильтрата входят Т-лимфоциты, которые в подавляющей своей части являются Т-хелперами, В-лимфоциты и плазматические клетки.

Клиническая картина. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-10 лет, но описаны случаи и более раннего начала (до 4-месячно- го возраста). Симптомы возникают постепенно или молниеносно. Скрытое начало характеризуется лихорадкой, недомоганием и утратой аппетита (анорексией). Мышечная слабость в это время может отсутствовать. Такие неспецифические симптомы сохраняются в течение недель и месяцев, что наводит на мысль о персистирующей инфекции. У большинства детей дерматит появляется раньше миозита. Сыпь вначале локализуется на верхних веках и имеет вид

эритемы с очагами нарушенной пигментации и отеком. Затем она распространяется вокруг глаз и на область щек. Эритема и отек на разгибательных поверхностях межфаланговых, локтевых и коленных суставов развиваются позже. Со временем кожа становится атрофичной и шелушащейся. Миопатические изменения включают проксимальную слабость, мышечную ригидность и боль. Слабость нарастает, быстро развиваются сгибательные контрактуры и деформации суставов. Сухожильные рефлексы снижаются, а затем исчезают. У 60% больных обнаруживаются кальцификаты в подкожной клетчатке, особенно под теми областями кожи, где нарушена пигментация. Множественные кальцификаты создают эффект «брони» при рентгенографии. У некоторых детей ведущим начальным симптомом является мышечная ригидность, а кожные и миопатические симптомы выражены не столь ярко. Инфаркты желудочно-кишечного тракта в терминальных стадиях болезни в прошлом приводили к смерти. Летальность при дерматомиозите в настоящее время снизилась и составляет менее 5%, что связано с совершенствованием методов лечения. Более чем у 30% взрослых с дерматомиозитом в дальнейшем выявляются злокачественные новообразования.

Диагностика. Сочетание лихорадки, сыпи, миалгии и слабости свидетельствует в пользу диагноза дерматомиозита. В начале болезни уровень КФК обычно повышен. Во время активного дерматомиозита ЭМГ покоя выявляет фибрилляции и положительные острые волны; при мышечном напряжении регистрируются укороченные низкоамплитудные полифазные потенциалы. Мышечная биопсия обнаруживает атрофию миофибрилл. Капиллярные некрозы вначале возникают по периферии мышечного пучка и вызывают ишемию прилежащих миофибрилл. Наиболее выражена атрофия в пучках, которые соприкасаются с большими фасциальными футлярами. Волокна I и II типов (тонические и фазические) поражаются в равной степени.

Лечение. Воспалительный процесс активен в течение 2 лет. Кортикостероиды снижают его активность, способствуя уменьшению симптоматики. Наилучшие результаты достигаются, когда кортикостероиды назначают на ранних стадиях болезни, в высоких дозах и применяют длительно. Препаратом выбора служит преднизолон. Начальная его доза дается из расчета 2 мг/кг в сутки, но не выше 100 мг/сут. Температура тела часто нормализуется в течение первых 48 ч от момента начала терапии. Иногда уровень КФК возвращается

к норме на 2-й нед лечения параллельно с заметным увеличением силы мышечного сокращения. В этом случае дальнейший прием преднизолона может осуществляться по схеме через день и в той дозе, которая позволит снизить тяжесть побочных эффектов стероидной терапии. Терапия преднизолоном одинаково эффективна при приеме препарата ежедневно или по схеме через день, но только в тех случаях, когда лечение не прерывается. Когда сила мышц нарастает, начальную дозу принимаемого через день преднизолона можно снижать на 10% в месяц в течение 5 мес. Дальнейшее уменьшение дозы преднизолона допустимо лишь на 5% в месяц. При решении вопроса о снижении дозы кортикостероидов недопустимо ориентироваться лишь на снижение активности КФК, поскольку заметное увеличение мышечной силы наступает только через 1-2 мес после уменьшения уровня фермента, т.е. ведущим критерием снижения дозы кортикостероидов служит позитивная клиническая динамика. У большинства больных поддерживающая доза преднизолона, принимаемого по схеме через день, которая необходима для нормализации силы мышечного сокращения и концентрации КФК, составляет 25% стартовой дозы.

При лечении преднизолоном у некоторых больных сыпь полностью исчезает, но у большинства остаются рубцовые изменения кожи. Длительная стероидная терапия требует контроля функции желудочно-кишечного тракта. Для защиты слизистой оболочки желудка назначают препараты хлорида калия и блокаторов Н 2 -рецепторов. Серьезным осложнением длительной терапии является развитие стероидной миопатии, которая может быть расценена как обострение основного заболевания. Отличить развивающуюся стероидную миопатию от обострения дерматомиозита по клиническим критериям довольно сложно. При стероидной миопатии, как правило, страдают проксимальные отделы конечностей, развиваются выраженные атрофии, активность КФК не увеличивается. У большинства детей с дерматомиозитом при лечении уже через 3 мес отмечается улучшение, но терапию преднизолоном необходимо продолжать в течение 2 лет. Если лечение прервано преждевременно, неизбежны рецидивы, развиваются кальциноз и контрактуры. Медикаментозное лечение дополняют физической реабилитацией, необходима дыхательная гимнастика. Массаж в активной фазе противопоказан. При правильном лечении благоприятный исход наблюдается у 80% детей с дермато- миозитом. При резистентности или непереносимости преднизолона

показано пероральное назначение цитостатиков: метотрексат в дозе от 10 до 20 мг/м 2 поверхности тела 2 раза в неделю или азатиоприн в дозе 50-150 мг/сут. Во время терапии необходим регулярный контроль за функцией печени и клеточным составом крови. Комбинация кортикостероидов и цитостатиков позволяет избежать длительной терапии преднизолоном в высоких дозах. В случаях, когда прием кортикостероидов ограничен их побочным действием, применяют плазмаферез или курс внутривенных инфузий иммуноглобулина. В неактивной стадии обострений обычно не возникает.

Полимиозит. Этиология в большинстве случаев остается неиз- вестной. Предполагается, что в патогенезе играют роль клеточные и гуморальные механизмы, что подтверждается нередким развитием заболевания на фоне аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, склеродермия), а также хорошим эффектом применения кортикостероидов и иммуносупрессоров. Патогенез связан с клеточно-опосредованной цитотоксической реакцией, реализуемой Т-лимфоцитами, сенсибилизированными к поверхностным антигенам мышечных волокон.

Клиническая картина. Полимиозит обычно возникает в зрелом возрасте (45-55 лет), у детей и подростков встречается редко и не связан со злокачественными новообразованиями. Постепенно, исподволь нарастает симметричная проксимальная мышечная слабость, лихорадка и миалгии нетипичны. Часто развивается слабость сгибателей шеи («свисающая голова»). Для заболевания характерны дисфагия и приступы удушья. Постепенно слабость распространяется и на дистальные отделы конечностей. Выраженность парезов варьирует, а в тяжелых случаях развивается тетраплегия. Изредка слабость ограничивается дистальными группами мышц, мышцами глаза или лица. У больного могут наблюдаться периоды стабилизации и даже ремиссии, что может приводить к ошибочной диагностике конечностно- поясной миодистрофии. При хроническом течении болезни постепенно нарастают мышечные атрофии; возможно формирование контрактур. Сухожильные рефлексы вызываются на ранних стадиях болезни и снижаются при уменьшении мышечной массы, но полностью никогда не исчезают. Этот важнейший дифференциально- диагностический признак позволяет исключить полиневропатию. Иногда заболевание начинается остро с общего недомогания; резкая мышечная слабость развивается в течение нескольких дней, появляются боли в мышцах плечевого пояса. Атрофии мышц очень легкие

или отсутствуют. Часто при рентгенографии в мышцах обнаруживают кальцификаты. У взрослых типичны сердечно-легочные осложнения, нехарактерные для детской формы болезни.

Диагностика. Изменения КФК редки. ЭМГ-исследование практически всегда выявляет типичные признаки и миопатического, и неврогенного процессов. Мышечная биопсия обнаруживает различные патологические отклонения. Гистологически периваскулярная воспалительная инфильтрация наблюдается не всегда, поэтому отсутствие клеточных инфильтратов в образцах биоптатов не исключает диагноз полимиозита.

Для лечения полимиозита используется такая же схема, как при дерматомиозите. Больным, которые резистентны к кортикостерои- дам, показаны цитостатики (метотрексат). Плазмаферез и внутривенные введения иммуноглобулина являются оправданными альтернативными методами лечения при недостаточной эффективности общепринятой терапии.

Острый инфекционный миозит возникает после перенесенного гриппа или другой респираторно-вирусной инфекции. Симптомы вирусной инфекции сохраняются от 1 до 7 дней, а затем появляется интенсивная симметричная боль и слабость в мышцах. В тяжелых случаях за 1 сут больной становится обездвиженным. На фоне общей слабости проксимальные мышечные группы поражены тяжелее, чем дистальные. Болезненна пальпация мышц. Сухожильные рефлексы сохраняются. Уровень КФК обычно более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы. Почти немедленно вслед за развитием миозита наблюдается его спонтанное обратное развитие. В худшем варианте для исчезновения болевого синдрома требуется от 2 до 7 дней постельного режима, после чего больной полностью выздоравливает.

Миотония. Феномен миотонии представляет собой замедленную реакцию расслабления (релаксации) мышцы после ее сокращения. Выделяют миотонию действия, перкуссионную или механическую миотонию и электромиографическую миотонию.

В патогенезе миотонии играет роль нестабильность мембраны мышечного волокна, что приводит к повторным сокращениям мышцы в ответ на одиночный раздражитель. Повторные миотонические импульсы возникают не спонтанно, а всегда при внешнем воздействии или в результате произвольного сокращения. Миотонию действия можно наблюдать у больного после интенсивного сокращения мышцы. Больного просят, например, сильно сжать кисть в

Рис. 6.14. Миотонические феномены у ребенка с миотонией Томсена:

а - псевдогипертрофия мыщц; б - мышечный валик при миатонической

реакции; в - невозможность расслабить кисти при повторных движениях

Рис. 6.15.

Рис. 6.16. Миотонические феномены у ребенка с миотонией Томсена

кулак и затем быстро его разжать (рис. 6.14-6.16). При этом возникает определенная временная задержка, прежде чем кисть полностью раскроется. При повторном выполнении такого же задания миотонический феномен с каждым разом уменьшается и в конечном итоге исчезает. При врожденной парамиотонии наблюдается обратное явление - нарастание миотонии при повторных движениях (парадоксальная миотония). Перкуссионная миотония проявляется мышечным сокращением после механической стимуляции (быстрый и энергичный удар молоточка по мышце). Этот феномен может наблюдаться в любой мышце, однако наиболее впечатляюще он выглядит при ударе по мышцам тенара: возникает быстрое сгибание и приведение к ладони большого пальца, которое продолжается несколько секунд. При перкуссии крупных мышц возникают симптомы «валика» и «ровика»; при поперечной перкуссии языка образуется «перетяжка» или «ямка» языка. Электромиографическая миотония регистрируется при введении в мышцу игольчатого

Рис. 6.17. ЭМГ при миотонии, «гул пикирующего бомбардировщика»

Рис. 6.18. Миотония Томсена у ребенка. «Геркулесовы мускулы»

электрода. Активное напряжение мышцы или ее перкуссия вызывает появление высокочастотных повторяющихся разрядов, которые вначале увеличиваются по частоте (от 100 до 150 Гц) и амплитуде, а затем уменьшаются. Общая продолжительность таких разрядов около 500 мс, а звуковой эквивалент напоминает гул пикирующего бомбардировщика (рис. 6.17).

Феномен миотонии является важнейшим симптомов нескольких гетерогенных наследственных заболеваний (рис. 6.18, 6.19).

Миотоническая дистрофия, или болезнь Россолимо-Куршмана- Штейнерта-Баттена, является мультисистемным заболеванием, которое наследуется по аутосомнодоминантному типу с вариабельной пенетрантностью патологического гена. Этиология болезни связана с нестабильностью участка ДНК хромосомы 19, что выражается в патологической его амплификации (повторяемости). В результате увеличивается число копий этого гена от 50 до нескольких тысяч. Миотоническая дистрофия с полным правом может быть отнесена к классу так называемых болезней экспансии нуклеотидных триплетов. Число повторов возрастает в последующих поколениях и коррелирует с более тяжелым течением заболевания (феномен антиципации). Количество повторов у ребенка

Рис. 6.19. Миотония Томсена у взрослого больного

Рис. 6.20. Миотония Россолимо- Куршмана-Штейнерта-Баттена. Типичный вид больного

при наследовании болезни от матери возрастает в значительно большей степени, чем при наследовании от отца. У матери с 100 тринуклеотидными повторами риск рождения ребенка с 400 повторами выше 90%.

Болезнь представляет собой самый распространенный вид мышечной дистрофии, дебютирующей у взрослых. Встречаемость заболевания - 3-5 случаев на 100 000 населения. Оба пола поражаются с одинаковой частотой. Первые симптомы обычно появляются у подростков. В развернутых стадиях отмечаются миотония, слабость лицевой мускулатуры и дистальных отделов конечностей, катаракты, лобное облысение, множественная эндокринопатия. Атрофии мимических мышц настолько стереотипны по виду, что все больные выглядят похожими: лицо удлиненное и утонченное вследствие слабости височных и жевательных мышц; шея тонкая («лебединая») из-за атрофии грудиноключично-сосцевидных мышц; веки и углы рта опущены, нижняя половина лица провисает, что делает выражение лица печальным. Атрофии конечностей наиболее выражены в дистальных отделах: предплечьях и перонеальных мышцах (рис. 6.20, 6.21). Отмечается дисфагия, обусловленная поражением мышц глотки и гладких мышц пищевода. Сухожильные рефлексы снижаются и исчезают.

На поздних стадиях заболевания развиваются атрофии мелких мышц кистей. Больные жалуются на напряжение мускулатуры, затруднения при движениях из-за скованности. Миотония нарастает при охлаждении. В целом миотонические феномены не столь выражены, как при врожденной миотонии. Врач может выявить миотонический синдром при расспросе и подтвердить при осмотре. Например, при рукопожатии пациенту с миотонической дистрофией не удается сразу разжать кисть. Экстраневральные симптомы мио- тонической дистрофии - катаракта, лобная алопеция или эндокринные расстройства - возникают еще до клинически значимых симптомов миотонии. Часто регистрируются изменения на ЭКГ. В поздних стадиях может развиваться тяжелая кардиомиопатия с поперечной блокадой, приступами Адамса-Стокса-Морганьи и сердечной недостаточностью. Нарушается перистальтика кишечника, развивается мегаколон. Парез диафрагмы и межреберных мышц приводит к гиповентиляции и рецидивирующим бронхолегочным инфекциям. Эндокринные нарушения включают тестикулярную атрофию, бесплодие у женщин, гиперинсулинизм, сахарный диабет, атрофию надпочечников и нарушение секреции гормона роста. Нередко развиваются гиперсомния и обструктивные апноэ во сне, психические нарушения вплоть до выраженной деменции.

Диагностика базируется на характерных клинических проявлениях и семейном анамнезе. ЭМГ выявляет миотонические феномены, миопатические потенциалы и небольшие признаки денервации. Активность КФК чаще всего соответствует норме. Необходимости в мышечной биопсии для подтверждения диагноза нет. ДНК-анализ обнаруживает увеличение числа тринуклеотидных повторов; он может быть использован для выявления асимптомных пациентов и проведения пренатальной диагностики.

Лечение. Симптомы миотонии ослабевают при назначении препара- тов - мембраностабилизаторов: хинидина, новокаинамида, фенитоина

Рис. 6.21. Миотония Россолимо- Куршмана-Штейнерта-Баттена. «Ле- бединая» шея из-за атрофии грудиноключично-сосцевидной мышцы. Атрофия мышц разгибателей предплечий, перонеальных групп мышц, что приводит к появлению петушиной походки

(дифенина) и карбамазепина (финлепсина). Необходимо учитывать, что миотония сама по себе не инвалидизирует больного и не требует постоянной лекарственной терапии. К сожалению, лечение нарастающей мышечной слабости пока неэффективно. Больные часто относятся к лечению негативно; плохо переносят наркоз, который может осложниться развитием злокачественной гипертермии.

Врожденная миотоническая дистрофия. У матери с миотонической дистрофией вероятность рождения ребенка с врожденной формой болезни составляет 1:4, а если болен отец - 1:12. Основные признаки патологии внутриутробного периода при врожденной форме - снижение двигательной активности плода и многоводие. Преждевременно рождаются 50% детей. Роды могут быть затяжными из-за неадекватного сокращения матки, и часто возникает необходимость наложения акушерских щипцов. У некоторых новорожденных столь грубо страдает функция диафрагмы и межреберных мышц, что они вообще не способны к самостоятельному дыханию. В отсутствие немедленной интубации и ИВЛ многие из них сразу умирают. Наиболее заметные клинические симптомы у новорожденных: лицевая диплегия, при которой рот необычно заострен, а форма верхней губы напоминает перевернутую латинскую букву «V»; генерализованная мышечная гипотония; деформация суставов, варьирующая от двусторонней косолапости до распространенного артрогрипоза; дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде пареза мышц желудка, нарушения глотания и аспирации. Слабость наиболее выражена в прок- симальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Миотонические феномены не вызываются перкуссией мышц и могут не определяться при ЭМГ. Неонатальная смертность достигает 16% и часто обусловлена кардиомиопатией. У выживших детей мышечная сила, как правило, нарастает, и процессы кормления и дыхания нормализуются в течение 1-го мес жизни.

Отдаленный прогноз неблагоприятен: у всех детей обнаруживаются задержка психического развития и выраженные клинические симптомы миотонической дистрофии. Диагностика требует постановки диагноза миотонической дистрофии у матери, у которой обычно находят множественные клинические признаки заболевания и миотонические ЭМГ-феномены.

Диагноз у матери и ребенка может быть уточнен после проведения амплификации участка ДНК хромосомы 19. Члены семьи входят в группу риска и в дальнейшем проходят генетическое тестирование для установления носительства.

Неотложная помощь новорожденному заключается в немедленной интубации и ИВЛ. Функция желудочно-кишечного тракта нормали- зуется при назначении церукала (метоклопрамида). Тугоподвижность суставов уменьшается при использовании физических методов терапии и иммобилизации.

Врожденная миотония - наследственное заболевание, характеризующееся скованностью и истинной гипертрофией мышц. В 19% семей прослеживается аутосомно-доминантное наследование (болезнь Томсена), реже - аутосомно-рецессивное наследование (болезнь Беккера). Большинство случаев носит спорадический характер. В целом у больных с аутосомно-рецессивной формой заболевание начинается позже и протекает с более тяжелыми миотоническими расстройствами, чем с аутосомно-доминантной. Однако симптомы обеих форм одинаковы, поэтому невозможно сделать вывод о типе наследования исключительно по клиническим критериям (см. рис. 6.18, 6.19).

Патологический ген и доминантной, и рецессивной форм врожденной миотонии картирован на длинном плече хромосомы 7, где расположен ген каналов ионов хлора.

Аутосомно-доминантная форма обычно дебютирует в грудном возрасте с изменения голоса при плаче; ребенок начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает легко. В зрелом возрасте миотония может приводить к генерализованной мышечной гипертрофии (атлетизму), но и в детстве мышцы имеют вид «геркулесовых мускулов». Иногда вовлекаются мышцы языка, лица и жевательные мышцы. Скованность мышц не сопровождается болью; она нарастает при пребывании больного на холоде. Выявляются перкуссионные миотонические симптомы. Мышечная масса, сила сокращений и сухожильные рефлексы - в норме. Сразу после отдыха мышцы остаются скованными, а движения - затрудненными. Однако после активизации скованность исчезает, восстанавливается обычный объем движений.

Диагностика. Диагноз подтверждается с помощью ЭМГ-исследования. Частота повторных мышечных осцилляций варьирует от 20 до 80 циклов в секунду от момента первоначального введения иглы в мышцу и до начала произвольного сокращения. Амплитуда и частота потенциалов прибывают и убывают, что сопровождается характерным звуком - «гулом пикирующего бомбардировщика». Признаки мышечной дистрофии отсутствуют. Уровень КФК в норме. В образцах мышечных биоптатов обнаруживается гипертрофия мышечных волокон.

Лечение. Миотония не всегда требует лечения, а лекарства недо- статочно эффективны. Иногда можно уменьшить скованность при назначении фенитоина (дифенина) или препаратов карбамазепина (финлепсина), которые дают в средних противосудорожных дозах. Новокаинамид назначают в начальной дозе 200 мг 2 раза в день, а затем ее постепенно повышают до 400 мг 3 раза в день. Препарат уменьшает мышечную скованность у детей с рецессивной формой болезни. Для некоторых больных эффективен диакарб (ацетазоламид). В тяжелых случаях показан короткий курс кортикостероидов. Полезны антагонисты кальция (нифедипин по 10-20 мг 3 раза в день), а также дизопирамид по 100-200 мг 3 раза в день. Необходимо учитывать, что сукцинилхолин, верошпирон, калий, антигиперлипидемические средства и β-адреноблокаторы способны усиливать миотонический синдром.

Ремиттирующая миотония (миотония, усиливающаяся при избытке калия) - аутосомно-доминантный синдром, связанный с мутацией гена натриевых каналов. Ген картирован на хромосоме 17. Клинические проявления схожи с врожденной миотонией. Дебют мышечной скованности обычно наблюдается после 10 лет и может быть спровоцирован общей анестезией. Миотонические феномены генерализованы, вовлекают туловище, конечности, глазодвигательные мышцы. Тяжесть миотонии день ото дня варьирует и уменьшается при согревании. Ухудшение состояния может наблюдаться после интенсивной физической нагрузки или приема большого количества калия с пищей.

Диагностика. ЭМГ-исследование выявляет миотонические феномены. В мышечных биоптатах патологии нет. Возможен ДНК-анализ мутантного гена, кодирующего α-субъединицу натриевого канала.

Лечение. Скованность при ремиттирующей миотонии может предот- вратить мексилетин - препарат, сходный по структуре с лидокаином; как и при других каналопатиях, может быть эффективен диакарб (ацетазоламид).

6.6. Периодические параличи

Периодические параличи, или пароксизмальная миоплегия, - объединяющий термин для группы каналопатий, редких наслед- ственных заболеваний, которые характеризуются приступами вялого паралича скелетных мышц вследствие патологии ионных каналов. Параличи подразделяют в зависимости от уровня калия в крови: гиперкалиемический (болезнь Гамсторп), гипокалиемический и нормокалиемический. Кроме того, периодический паралич может

быть первичным (генетически детерминированным) или вторичным. Вторичный гипокалиемический периодический паралич обусловлен потерей калия с мочой или его избыточным выведением из желудочнокишечного тракта. «Мочевые» потери калия связаны с первичным гиперальдостеронизмом, интоксикацией солодкой (лакричником), терапией амфотерицином Б и некоторыми почечными тубулярными дефектами. «Желудочно-кишечные» потери калия наиболее часто наблюдаются при тяжелой хронической диарее, длительном зондовом кормлении и гастрофистуле. Калий теряется у подростков с нервной анорексией, которые злоупотребляют диуретиками или искусственно вызывают у себя рвоту, чтобы «похудеть». Гипокалиемический периодический паралич осложняет тиреотоксикоз. Вторичный гиперкалиемический периодический паралич может быть обусловлен почечной или надпочечниковой недостаточностью.

Семейный гиперкалиемический паралич наследуется по аутосомнодоминантному типу с высокой пенетрантностью. Мутация расположена в гене натриевых каналов.

Клиническая картина. Дебют приступов мышечной слабости относится к раннему детскому и даже грудному возрасту. Приступы слабости возникают после интенсивной физической нагрузки. Перед приступом бывают чувствительные нарушения - парестезии в области лица, верхних и нижних конечностей, ощущение тяжести в спине. Изредка больной может замедлить развитие паралича ходьбой или переходом с места на место. У детей грудного и раннего возраста приступы выражаются внезапной потерей мышечного тонуса: они падают и не могут двигаться. У детей старшего возраста и взрослых могут наблюдаться как приступы средней тяжести (продолжаются менее часа и не приводят к глубокому параличу), так и тяжелые приступы (до нескольких часов). После нескольких тяжелых атак может оставаться некоторая остаточная мышечная слабость. Симптомы миотонии у больных с гиперкалиемическим параличом выражены умеренно и могут усиливаться при охлаждении. Характерна миотония век, языка, мышц предплечья и большого пальца.

Диагностика. Во время приступа содержание калия в крови обычно превышает 5 ммоль/л. Пероральный прием хлорида калия сразу после физической нагрузки немедленно провоцирует приступ слабости, на протяжении которого мышцы не реагируют на электрические стимулы.

Лечение. Острые приступы редко требуют лечения, поскольку они кратковременны. При развернутом приступе может помочь внутривен-

ное вливание 40% раствора глюкозы (до 40 мл) или 10% раствора глюконата кальция (до 20 мл). Ежедневный прием диакарба (ацетазоламида) предотвращает повторные приступы, механизм превентивного действия этого препарата при гиперкалиемическом и гипокалиемическом параличе неизвестен. Следует избегать приема пищи, богатой калием, увеличить в дневном рационе количество углеводов и поваренной соли.

Семейный гипокалиемический паралич наследуется по аутосомнодоминантному типу. Пенетрантность гена у женщин снижена. Мутация находится на длинном плече хромосомы 7, в гене кальциевых каналов. У 60% больных симптомы возникают до 16 лет, у остальных - до 20 лет жизни. Вначале приступы слабости нечастые, но затем бывают до нескольких раз в неделю. Приступы провоцируют: отдых после физической нагрузки (часто приступы наблюдаются ранним утром), обильный прием углеводистой пищи, избыток поваренной соли в рационе, эмоциональный стресс, прием алкоголя, переохлаждение; у женщин - менструации. До и во время приступа у больного могут отмечаться жажда и олигурия, болезненные ощущения в проксимальных группах мышц, затем развивается общая слабость. Иногда наблюдается тотальный паралич, при котором больной не в состоянии даже поднять голову. Слабость лицевых мышц бывает редко, движения глаз всегда сохранены. Дыхательная недостаточность не развивается. Большинство приступов длится от 6 до 12 ч, а некоторые - в течение всего дня (так называемый миоплегический статус). Мышечная сила быстро восстанавливается, но после нескольких тяжелых приступов могут отмечаться усталость, похудание, особенно проксимальных отделов конечностей, угнетение сухожильных рефлексов. Типичны вегетативные расстройства: гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность пульса и артериального давления. Вне приступов мышечной слабости у больных отсутствуют симптомы нервно-мышечной патологии.

Диагностика. Во время приступа уровень калия в крови может снизиться до 1,5 ммоль/л, чему соответствуют изменения ЭКГ: брадикардия, уплощение зубца Т, увеличение интервалов Р-Q и Q-Т. Мышцы не сокращаются в ответ на электрические стимулы. С диагностической целью приступ можно спровоцировать приемом глюкозы в дозе 2 г/кг и одновременным подкожным введением 10-20 ЕД инсулина: приступ паралича развивается через 2-3 ч.

Лечение. Острые приступы у больных с адекватной функцией почек купируют повторными приемами калия в дозе от 5 до 10 г.

Такая же доза, принимаемая ежедневно, рекомендуется для профилактики их возникновения. У детей младшего возраста доза меньше. Ежедневный прием диакарба (ацетазоламида) оказывает благоприят- ное действие, предупреждая приступы во многих случаях. Он малотоксичен и обычно хорошо переносится даже при длительном применении. Следует снизить калорийность суточного рациона за счет углеводов и уменьшить количество поваренной соли. В то же время показаны продукты, богатые калием: сухофрукты, курага, чернослив, молочные продукты, картофель.

Семейный нормокалиемический паралич. В некоторых семьях наблюдаются случаи аутосомно-доминантного периодического паралича при нормальном уровне калия в крови. Это вариант гиперкалиемического периодического паралича с нарушением притока калия в кровь, когда невозможно оценить его истинное содержание в тканях. Миоплегия длится от нескольких дней до 2-3 нед. Темп нарастания и уменьшения мышечной слабости обычно медленный. Сухожильные рефлексы во время приступов исчезают. У части больных наблюдается гипертрофия отдельных мышечных групп. Приступы провоцируются отдыхом после интенсивной физической нагрузки, приемом алкоголя, охлаждением. Прием хлорида калия может спровоцировать приступ паралича, тогда как употребление 8-10 г поваренной соли ежедневно позволяет их избежать.

6.7. Миастения

Миастения (myastenia gravis) - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью произвольной мускулатуры и связанное с повреждением ацетилхолиновых рецепторов (АХ-Р) постсинаптической мембраны поперечнополосатых мышц специфическими ком- плементфиксирующими антителами (АТ).

Распространенность миастении составляет 0,5-5 случаев на 100 000 населения во всех популяциях. Дети и подростки до 17 лет составляют 9-15% числа больных миастенией. Средний возраст начала болезни - 7,2 года. Дебют миастении возможен в любом возрасте. Описаны врожденные формы. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология. Мультифакториальное заболевание, при котором определенное значение имеет наследственная предрасположенность, обусловленная иммунологическим дефектом и связанная с анти-

генами гистосовместимости B8 системы HLA. Причиной миастении могут быть вирусное поражение вилочковой железы, вследствие чего она начинает продуцировать Т-лимфоциты с измененными мембранными структурами; опухоль тимуса; в редких случаях - первичное поражение головного мозга различной этиологии.

Основой патогенеза миастении является аутоиммунная реакция на ацетилхолинэстеразные рецепторы (АХ-Р) скелетных мышц. Уровень антител к АХ-Р в крови больных коррелирует со степенью тяжести болезни. Антитела к АХ-Р блокируют нервно-мышечную проводимость, поскольку разрушают АХ, уменьшают скорость его восстановления, необратимо изменяя рецепторы постсинаптической мембраны.

Патологическая анатомия. Происходят дистрофические изменения терминалей аксонов, синаптических щелей и постсинаптических структур, в них откладываются иммуноглобулины и комплемент. В мышцах наблюдается умеренная дегенеративная атрофия, реже некроз волокон в сочетании с нерезко выраженной лимфоидной инфильтрацией и плазморрагией. У 70-90% больных выявляется патология вилочковой железы (гиперплазия зародышевых фолликулов, лимфоэпителиальные тимомы). В редких случаях отмечаются миокардит, тиреоидит, очаговые скопления лимфоцитов в различных органах.

Клиническая классификация миастении (по Б.М. Гехту).

1. Степень генерализации двигательных расстройств:

1) генерализованная;

2) локальная:

а) глазная,

б) бульбарная,

в) скелетная.

2. Степень тяжести двигательных нарушений:

1) легкая;

2) средняя;

3) тяжелая.

3. Течение миастенического процесса:

1) ремиттирующее (миастенические эпизоды);

2) непрогрессирующее (миастеническое состояние);

3) прогрессирующее;

4) злокачественное.

4. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов:

1) полная (вплоть до восстановления работоспособности);

2) неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию);

3) плохая (больные нуждаются в постороннем уходе). Клиническая картина. Миастения характеризуется патологической

утомляемостью и слабостью поперечнополосатых мышц. Больным трудно подниматься по лестнице, ходить, долго находиться в одной позе, носить тяжести.

Наиболее часто поражаются глазодвигательные, мимические, жевательные мышцы, а также мышцы глотки, гортани, языка. Поражение наружных мышц глаза во время первого осмотра выявляется у 40-50% больных, а по мере развития болезни - у 90-95%. Птоз может быть односторонним, причем возникает то с одной, то с другой стороны. Утром и после отдыха птоз меньше, нарастает при общей или зрительной нагрузке, к вечеру. При осмотре спровоцировать усиление птоза можно, попросив пациента несколько раз зажмуриться или присесть. Глазодвигательные нарушения асимметричны, изменчивы при нагрузке и не соответствуют зонам иннервации глазодвигательных нервов. За счет мышечной слабости возникает нистагм в крайних отведениях. Диплопия усиливается при зрительной и физической нагрузке, ярком свете, во второй половине дня (особенно при просмотре телевизора), более выражена при взгляде вдаль, уменьшается после отдыха с закрытыми глазами и по утрам (рис. 6.22).

Слабость жевательных и височных мышц приводит к утомлению при жевании иногда до отвисания нижней челюсти, больные во время еды поддерживают челюсть и помогают себе при жевании рукой. Важным сим- птомом является слабость мышц лица. Она более выражена в верхней половине лица (в круговых мышцах глаз), усиливается при повторном зажмуривании и общей физической нагрузке. Пациенту трудно надуть щеки, возникает «поперечная» улыбка вследствие слабости круговой мышцы рта. Также отмечается слабость жевательных и височных мышц.

Рис. 6.22. Слабость глазных мышц при миастении

Поражение бульбарных мышц (мягкого нёба, глотки и верхних мышц пищевода), приводящее к дисфагии и дизартрии, развивает- ся у 40% больных. Оно усиливается при речевой, общей физической нагрузке, во время еды и уменьшается после отдыха. Нарушается глотание (пациент поперхивается при еде, жидкая пища попадает в носовые ходы). Речь становится гнусавой, может отмечаться охриплость голоса или нарушения модуляции, похожие на заикание. При тяжелой дизартрии больной не может глотать и говорить.

Слабость мышц шеи и туловища больше характерна для больных пожилого возраста. Слабость мышц спины проявляется нарушением осанки. За счет слабости задней группы мышц шеи возникает затруднение при подъеме головы в положении на спине или при разгибании шеи в вертикальном положении. Если миастения дебютирует со слабости мышц туловища, в дальнейшем развиваются бульбарные и дыхательные нарушения.

Жалобы на одышку при вдохе обусловлены слабостью диафрагмы или межреберных мышц. Ослабление кашлевого толчка приводит к скоплению густой мокроты, вязкой слюны, которую невозможно сплюнуть или проглотить.

Ослаблены мышцы конечностей, особенно проксимальных, шеи, туловища. При осмотре выявляются мышечные атрофии, снижение мышечного тонуса, лабильность сухожильных и надкостничных рефлексов. Слабость мышц конечностей может быть изолированной (без других симптомов миастении) или сочетаться со слабостью других групп мышц. Типична слабость проксимальных мышц-разгибателей. Наиболее часто поражаются дельтовидная мышца, трехглавая мышца плеча, подвздошная мышца.

Кроме двигательных расстройств, миастения сопровождается различными вегетативными и эндокринными нарушениями (гипо- и гипертиреоз, гипокортицизм и др.). Миастению характеризуют динамичность мышечной слабости в течение суток, усиление ее после нагрузки, обратимость или уменьшение слабости после отдыха. Ухудшение состояния провоцируют физическая нагрузка, отрицательные эмоции, менструация, инфекции, повышение температуры окружающей среды, а улучшают - ночной сон, отдых. Патогномонично уменьшение утомляемости после введения антихолинэстеразных препаратов (АХП).

Течение болезни чаще всего прогрессирующее, с ремиссиями или прогредиентное без ремиссий. При злокачественном течении буль- барные и дыхательные расстройства развиваются в течение первых недель заболевания. Миастения чаще дебютирует после ОРВИ или

стресса, одним симптомом (преходящий птоз, бульбарный парез и др.). Состояние больных с миастенией могут осложнять миастенические кризы или холинергические кризы.

Миастенический криз развивается вследствие декомпенсации миастении или недостаточной дозировки АХП; может провоцироваться бронхолегочной инфекцией. При этом происходит резкое ухудшение состояния с нарушением витальных функций. Дифференцировать миастенический криз от других тяжелых состояний, сопровождающихся респираторными расстройствами, можно по наличию асимметричного наружного офтальмопареза, птоза, бульбарного синдрома, гипомимии, слабости мышц конечностей и шеи, уменьшающихся в ответ на введение АХЭ препаратов (табл. 10).

Холинергический криз развивается при избыточной дозе АХЭ препаратов.

Таблица 10. Дифференциальная диагностика миастенического и холинергического кризов

Смешанные (миастенический + холинергический) кризы встречаются у больных миастенией при неправильном приеме и/или изначально узком диапазоне терапевтических доз АХЭП, а также на фоне состояний, вызывающих общую или мышечную слабость различного генеза (интеркуррентные инфекции, соматические, гормональные нарушения, прием препаратов, влияющих на сократительную функцию произвольных мышц, и др.).

Прогноз зависит от клинической формы и проводимого лечения. Возможны практические выздоровления (примерно у 1 / 3 больных), значительное улучшение, инвалидность, летальные исходы, особенно при тимоме. Основными симптомами, угрожающими жизни больного, являются слабость мышц гортани и дыхательных мышц. Причины смерти при миастении: дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, побочные эффекты кортикостероидов и цитотоксических препаратов.

Диагностика включает сбор анамнеза, клинический осмотр, пробу с АХЭ-препаратами (прозерином, тензилоном, калимином), электромиографию, иммунологическое исследование, исследование вилочковой железы, морфологическое исследование мышечного биоптата, динамическое наблюдение.

Клинический осмотр включает исследование общего неврологического статуса и оценку силы произвольных мышц лица, шеи, туловища и конечностей до и после нагрузки. Мышечная сила оценивается от 0 до 5 баллов, где 0 - отсутствие силы, 5 - нормальная сила с учетом возраста и пола. Также выявляют синдром патологической мышечной утомляемости (нарастание симптомов после нагрузки) при отсутствии симптомов поражения центральной нервной системы.

Диагностические критерии

1. Птоз (односторонний, двусторонний, асимметричный, симметричный): появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или после быстрого многократного открывания или закрывания глаз.

2. Слабость жевательных мышц:

Недостаточное сопротивление насильственному закрытию нижней челюсти;

Пальпация височных мышц при жевании обнаруживает их слабое сокращение;

Больные не в состоянии плотно сомкнуть веки или оказать сопротивление пассивному открыванию глаз;

Больные не могут надуть щеки при надавливании на них.

3. Слабость мышц гортани и нёба выявляется, если:

Нёбо малоподвижно, рвотный рефлекс снижен или отсутствует;

Трудно глотать жидкую пищу.

4. Слабость мышц языка выявляется при надавливании языком на палец врача через щеку.

5. При выраженной слабости мышц шеи «голова свешивается».

6. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости мышц проводится до подкожного введения 0,05% раствора прозерина в разовой возрастной дозировке и через 30-40 мин после него. Проба считается положительной, если мышечная сила нарастает. Различают:

Резкоположительную пробу, когда исчезают все миастенические симптомы;

Положительную пробу - остаются только отдельные симптомы;

Слабоположительную пробу, при которой уменьшается выраженность миастенических симптомов;

Сомнительную прозериновую пробу - степень выраженности проявлений миастении изменяется незначительно;

Отрицательную прозериновую пробу - клиническая симптоматика не изменяется после введения прозерина.

Подтверждением диагноза миастении считается наличие одного из первых трех вариантов прозериновой пробы.

Проводят ЭМГ наиболее ослабленных мышц для выявления особенностей нарушений нервно-мышечной передачи (мышца, отводящая мизинец, в двубрюшной мышце дна рта). Исследование проводят на фоне отмены АХЭП в течение суток, сразу после физической нагрузки и через 2 мин после нагрузки. Большое значение имеет обратимость ЭМГ-феноменов на фоне АХЭП - нарастание амплитуды М-ответа. При электромиографии отмечается уменьшение амплитуды второго потенциала действия мышц (в норме оба потенциала равны) в ответ на стимуляцию нерва спаренными импульсами с промежутком 0,1-0,7 с. При миастении снижение амплитуды потенциалов при постоянной стимуляции нерва сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов. В 95% случаев на ЭМГ обнаруживают патогномоничные изменения.

Для исключения опухоли или гиперплазии вилочковой железы, которая развивается у 75% больных с миастенией, проводят компьютерную томографию средостения, радионуклидное сканирование.

Иммунологическое исследование выявляет наличие антител к холинорецепторам у 50% больных с глазной формой миастении и у 80-90% больных с генерализованной формой. При тимоме также выявляются антигены к скелетным мышцам.

Иммунологическое исследование (ИФА, РИА) - количественный метод определения антител к АХР в сыворотке крови больных миастенией, который позволяет с вероятностью до 80% подтвердить диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с состояниями, ведущим симптомом которых является мышечная слабость:

Миастенические синдромы (ботулизм, отравление антибиотиками из группы аминогликозидов, болезнь Иценко-Кушинга, болезнь Аддисона, гипо- и гипертиреоз, полиомиозит);

Рассеянный склероз, нейроинфекции (энцефалит, полиневропатии, энцефаломиелополирадикулоневриты): у больных офтальмопарез сопровождается гипорефлексией, атаксией, нарушением чувствительности, изменением ЦСЖ;

Боковый амиотрофический склероз: слабость постоянна, отмечаются атрофия, фасцикуляции, повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского;

Глазная форма миопатии: характерны птоз и симметричное ограничение движений глазных яблок; легкая слабость мышц глотки, шеи, конечностей и лица;

Митохондриальные миопатии;

Нейроэндокринные синдромы;

Другие заболевания ЦНС (опухоли, сосудистые заболевания головного и спинного мозга): характерны нарушения рефлексов, проводниковые расстройства;

Астеноневротические реакции, синдром хронической усталости и др.

Лечение. Общие принципы:

1. При генерализованной форме больного госпитализируют и ограничивают физическую нагрузку до подбора антихолинес- теразной терапии.

2. Противопоказаны средства, блокирующие нервно-мышечную передачу, а также оказывающие угнетающее действие на ЦНС,

и особенно - на дыхательный центр (хинин, хинидин, пропранолол, лидокаин, аминогликозиды, полимиксин, морфин, барбитураты, транквилизаторы). 3. Задачи лечения зависят от тяжести заболевания. Антихолинестеразные препараты (АХЭП) - препараты выбора при миастении, тормозят разрушение ацетилхолина и способствуют его накоплению в синаптической щели, воздействуя на холинергические синапсы, не проникают через ГЭБ (табл. 11). Побочные эффекты обусловлены одновременным влиянием на вегетативные холинергические синапсы и зависят от дозы и тонуса ВНС. Их можно уменьшить, если принимать ингибиторы АХЭ чаще, но в меньших дозах и во время еды, что замедляет всасывание. В некоторых ситуациях (менструация, инфекции, ремиссия) чувствительность к АХЭП повышается, и их дозу уменьшают. Больных обучают регулировать дозу самостоятельно. Относительными противопоказаниями к применению АХЭП являются бронхиальная астма, тяжелый атеросклероз, ИБС, эпилепсия.

Таблица 11. Антихолинергические препараты

Препараты	Время действия	Области применения
Прозерин (неостигмин)	Начало действия через 20-40 мин, дли- тельность 2-4 ч	Применяется преимущественно для проведения медикаментозных проб и в острых состояниях
Калимин 60 Н, калимин-форте (пиридостигми- на бромид)	Начало через 45 мин, действует 4-8 ч Интервал между приемами 5-5,5 ч.	Наиболее широко применяется, хорошо переносится, эффективен при всех формах, в том числе бульбарных. Калимин форте (парентеральный) - при нарушении витальных функций и при стойком бульбарном параличе. При переводе больных на парентеральное введение препаратов учитывается, что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора прозерина

Вспомогательная терапия: препараты калия (пролонгируют действие АХЭП); диета, богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.); калийсберегающие препараты (верошпирон); хлорид калия 3,0 г/сут в растворах, порошках, таблетках с целью предупреждения передозировки АХЭП; препараты кальция; тонизирующие средства (экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин); поливитамины, эуфиллин (блокатор фосфодиэстеразы, увеличивающий содержание цАМФ в пресинаптической мембране), анаболики (рибоксин, ретаболил).

Патогенетическая терапия - тимэктомия. Эффективность - 70-90%, возможны ремиссии. Показаниями к оперативному лечению являются:

а) злокачественные формы миастении;

б) прогрессирующая форма миастении;

в) миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта.

Противопоказания к тимэктомии:

а) тяжелые декомпенсированные соматические заболевания;

б) пожилой возраст.

Предоперационная подготовка включает общеукрепляющую терапию, плазмаферез, по показаниям - глюкокортикоиды, лучевую терапию (противопоказана детям и подросткам).

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) показаны при неэф- фективности других методов. Их назначают ежедневно или через день, по 60-150 мг/сут (1-1,5 мг/кг/сут) утром, сразу после завтрака, через день; при выраженном обострении ежедневно (до компенсации витальных нарушений), через 5-7 дней (до терапевтического эффекта) переходят на схему через день. Поддерживающая доза - через день 20-30 мг в сутки, принимается в течение нескольких месяцев. Примерно у 75% больных кортикостероидная терапия приводит к существенному улучшению. После стабильного улучшения дозу кортикостероидов медленно (в течение нескольких месяцев) снижают до поддерживающей (5-15 мг ежедневно или 10-30 мг через день). Иногда удается полностью отменить кортикостероиды. Чтобы избежать первоначального ухудшения, лечение можно начинать с низких доз (25 мг преднизолона через день) с постепенным увеличением дозы на 12,5 мг в каждый третий прием, пока суточная доза не достигнет 100 мг или не будет получен хороший эффект. Улучшение отмечается спустя 6-7 нед лечения. Дозу в этих случаях начинают снижать не раньше чем через 3 мес после первого приема.

Плазмаферез назначают при обострениях, миастенических кризах, предоперационной подготовке, неэффективности кортикостероидной терапии. Проводится 3-5 сеансов через день, затем 2-3 раза в неделю. Плазмаферез проводят с заменой плазмы или использованием белков-заменителей. Гемосорбция и энтеросорбция проводятся у больных с генерализованной формой миастении с целью выведения антител, а при смешанных кризах и неэффективности массивной медикаментозной терапии - с целью детоксикации.

Цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и циклоспорин) назначают под контролем анализов крови. Препараты иммуноглобулина G (в/в 0,4 г/кг/сут ежедневно в течение 5 дней; или 3-5 г на курс) эффективны при интеркуррентных инфекциях, во время миастенического или смешанного криза.

Лечение кризов направлено на компенсацию витальных нарушений, купирование обострения и устранение метаболических нарушений. При лечении миастенического криза вводят парентерально АХЭП (калимин-форте по 1-1,5 мл в/в или в/м каждые 4-5 ч или прозерин по 1,5-2 мл каждые 3 ч). ИВЛ с полной отменой АХЭП, назначение иммуносупрессивной терапии на фоне антибактериальных пре- паратов проводят с целью профилактики интеркуррентных инфекций. Отключение от аппарата проводят только после 30 мин самостоятельного дыхания, при компенсации дыхательных расстройств и на фоне калимина-форте на 5-6 ч. Большие дозы глюкокортикоидов назначают по альтернирующей схеме (пульс-терапия - 1000-2000 мг в/в капельно через день) с последующим переводом на пероральный прим. Также стабилизируют сердечно-легочную деятельность. Проводят плазмафе- рез, внутривенные инфузии нормального человеческого иммуноглобулина. Холинергический криз купируют атропином, реактиваторами холинэстеразы (дипироксим); применяют дезинтоксикацию.

Заболевания периферических нервов

Определения

Мононейропатия . Изолированное поражение периферических нервов, например, при сдавлении, травме, нарушении кровоснабжения (поражение vasa vasorum ).

Системные заболевания, поражающие нервы, чувствительные к сдавлению, например сахарный диабет, или патологические состояния, вызывающие диффузные нарушения сосудистого русла (васкулиты), способны вызывать мультифокальную нейропатию (или множественную полинейронатию ).

Полинейропатия . Одновременное множественные поражение периферических нервов вследствие воспалительных процессов, метаболических нарушений или токсических воздействий. Клинически проявляется диффузным, симметричным поражением периферических нервов. В первую очередь страдают дистальные отделы конечностей, причем нижние конечности поражаются раньше верхних.

Мононейропатии

Наиболее часто встречаются следующие мононейропатии.

Синдром запястного канала

Компрессия срединного нерва в области запястья при его прохождении через канал может произойти:

• изолированно; например, у пациентов с избыточными физическим нагрузками (связанными с характером трудовой деятельности)
• при заболеваниях, характеризующихся повышенной чувствительностью нервных стволов к внешнему воздействию (сдавлению)
• при сдавлении нервного ствола в области запястного канала гипертрофированными тканями (табл. 1).

Таблица 1. Состояния, ассоциированные с синдромом запястного канала

Клинические проявления синдрома запястного капала:

• боль в кисти или предплечье, особенно ночью или при напряжении
• парез (паралич) и гипотрофия мышц возвышения большого пальца (thenar)
• снижение чувствительности в зоне иннервации срединного нерва (рис. 1)
• парестезии по ходу срединного нерва, которые возникают при постукивании в области запястного канала (симптом Тинеля )
• как правило, двустороннее поражение.

Рис. 1. Распределение зон иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов на поверхности плеча и предплечья

Диагноз может быть подтвержден при помощи электрофизиологических исследований. Определение содержания в крови глюкозы, гормонов щитовидной железы, СОЭ, могут помочь в установлении правильного диагноза.

Лечение определяется тяжестью состояния больного. Основные лечебные мероприятия:

• фиксация мышц, особенно ночью, в частично вытянутом состоянии, кисть должна при этом находиться в состоянии разгибания
• мочегонные средства — эффект неясен
• введение кортикостероидов в просвет запястного канала
• хирургическая декомпрессия срединного нерва.

Нейропатия локтевого нерва

Локтевой нерв может быть подвержен сдавлению на различном уровне, однако наиболее часто это случается в области локтевого сустава.

Клинические проявления:

• боли и/или парестезии (покалывающего характера), распространяющиеся от локтя вниз по локтевой поверхности к предплечью
• паралич или слабость внутренних мышц кисти (поражение мышц возвышения большого пальца)
• снижение чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва (рис. 1)
• при хроническом поражении формируется когтистая кисть .

Определение скорости проведения импульса при помощи электронейрографического исследования позволяет точно установить локализацию поражения локтевого нерва.

При нетяжелом поражении может быть эффективна фиксация руки на ночь, выпрямленной в локтевом суставе, что обеспечивает уменьшение сдавления нервного ствола. При более тяжелом поражении положительный результат обеспечивает хирургическая декомпрессия или транспозиция локтевого нерва, однако полный регресс неврологической симптоматики наблюдается не всегда. Оперативное вмешательство показано при постоянной травматизации локтевого нерва, которая сопровождается постоянным болевым синдромом и/или прогрессирующими двигательными нарушениями (парез).

Парез лучевого нерва

Сдавление лучевого нерва в верхней части предплечья может привести к острому развитию синдрома «свисающей кисти» , при этом иногда наблюдается утрата чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва (рис. 1). Как правило, данное поражение является следствием длительного пребывания предплечья в непривычном положении, например при свисающей в неудобном положении руке с поручня кресла при алкогольном опьянении («паралич субботнего вечера» ).

Парез плечевого сплетения

Помимо острой травмы плечевого сплетения (например, в результате родовой травмы или дорожно-транспортного происшествия у мотоциклистов) поражение плечевого сплетения может быть обусловлено другими причинами. Поражение верхнего отдела сплетения носит название паралича Эрба , а нижнего - паралича Клюмпке .

Добавочное ребро

Добавочное ребро или гипертрофированная соединительная ткань может быть причиной компрессии плечевого сплетения в области верхней апертуры грудной клетки. На определенном этапе развития неврологии и нейрохирургии имела место гипердиагностика данного состояния и, как следствие, высокая частота необоснованных хирургических вмешательств. На сегодняшний день считается, что оперативное вмешательство показано пациентам с нарастающим парезом внутренних мышц предплечья, выраженной утратой чувствительности (по ходу локтевого нерва) и с диагнозом, подтвержденным электрофизиологическими методами обследования. Визуализация плечевого сплетения при помощи МРТ обычно неэффективна. При рентгенографическом обследовании возможно выявление добавочного ребра, но сдавление нервного ствола фиброзной тканью визуализировать не удается.

Опухоль Пенкоста

Бронхогенная карцинома верхушки легкого может прорастать в нижние корешки плечевого сплетения, вызывая усиливающуюся боль в одноименной руке, дистальный паралич и гипотрофию, а также снижение чувствительности в дерматомах С7, С8 и Th10. Возможен также синдром Горнера вследствие поражения преганглионарных вегетативных волокон. Симптоматика имеет сходство с первичными и метастатическими опухолями.

Диагностические трудности возникают при поражении сплетения у больных с карциномой молочной железы после проведенного курса лучевой терапии, так как неврологический дефицит может быть следствием распространения опухоли или радиационной плексопатии .

Идиопатическая плечевая плексопатия (невралгическая амиотрофия или нейропатия плечевого нерва)

Состояние характеризуется острой болью в плече и предплечье. Очевидных причин этому нет, хотя заболевание может возникнуть после прививки или операции. После регресса болей (через несколько дней или недель) появляется частичный паралич и слабость окололопаточной группы мышц, а также более удаленных мышечных групп верхней конечности. Особенно подвержена поражению передняя лестничная мышца, атрофия которой сопровождается развитием крыловидных лопаток (рис. 2). Поражение, как правило, одностороннее, с минимальными чувствительными нарушениями. Электрофизиологические исследования зачастую малоэффективны, хотя могут выявляться признаки денервации пораженных мышц. Состав СМЖ не изменен. Специфического лечения не существует, у большинства больных через 1,5-2 года наступает спонтанное выздоровление.

Рис. 2.

Компрессия латерального кожного нерва бедра, проходящего под паховой связкой; характеризуется потерей чувствительности в соответствующей области (рис. 3). Начало заболевания связано, в частности, с изменением веса пациента (увеличение или уменьшение).

Рис. 3. Парестетическая мералгия. Схема распределения нарушений чувствительности при поражении латерального кожного бедренного нерва

Латеральный подколенный паралич

Подколенный нерв подвержен компрессионным повреждениям в области, где он огибает шейку малоберцовой кости. Проявляется синдромом свисающей стопы (вследствие пареза разгибателя стопы). Одновременно появляются слабость при тыльном разгибании и отведении стопы с утратой чувствительности разной степени выраженности. Данное состояние часто встречается у иммобилизованных пациентов и у пациентов с повышенной чувствительностью нервных стволов к сдавлению, например при сахарном диабете. Свисающая стопа может быть следствием поражения поясничного корешка (обычно L5). Следует отличать данный синдром от поражения малоберцового нерва, для которого характерна сохранная внутренняя ротация стопы, так как задняя большеберцовая мышца иннервируется большеберцовым нервом, а не малоберцовым. Однако требуется электрофизиологическое исследование для уточнения локализации поражения нерва. Повреждение малоберцового нерва обычно обратимо, так как вызывается нарушением проводимости (нейрапраксия ). Положительный эффект оказывает фиксация стопы лонгетой .

Мультифокальная нейропатия

Причины мультифокальной нейропатии (множественный мононеврит):

• злокачественная инфильтрация (карцинома или лимфома)
• васкулит или заболевание соединительной ткани:
• ревматоидный артрит
• системная красная волчанка
• узелковый периартрит
• гранулематоз Вегенера;
• саркоидоз
• диабет
• инфекционные заболевания:
• проказа
• опоясывающий герпес
• болезнь Лайма;
• наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдав-ления.

Наиболее частой причиной мультифокальной нейропатии является васкулит с болями, слабостью и гипестезией в зонах иннервации нескольких периферических нервов. Чаще поражаются нижние конечности. Поражения отдельных нервов постепенно накапливаются, проявляясь асимметричным поражение конечностей.

Полинейропатии

Диффузное поражение периферических нервов может быть разделено на группы с поражением двигательных, чувствительных или смешанных нервов. Существует патофизиологическая классификация полинейропатии, основным критерием которой является преобладание поражения миелиновой оболочки или непосредственно нервного ствола нерва (демнелинизирующая или аксональная нейропатия соответственно). Причины полинейропатии приведены в табл. 2.

Таблица 2. Причины полинейропатии

Наследственная предрасположенность Инфекционные заболевания Дифтерия Болезнь Лайма Воспалительные процессы Синдром Гийена-Барре Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Саркоидоз Синдром Шегрена Васкулиты (например, волчанка, полиартериит) Новообразования Паранеопластические процессы Парапротеинемические процессы Метаболические расстройства Микседема Отложения амилоида Неправильное питание Дефицит витаминов, в особенности тиамина, ниацина и витамина В 12 Отравления Например, алкоголем, свинцом, мышьяком, золотом, ртутью, таллием, инсектицидами, гексаном Лекарственные препараты Например, изониазид, винкристин, цисплатин, метронидазол, нитрофураны, фенитоин, амиодарон

У пациентов могут развиться онемение и/или парез дистальных отделов конечностей. Двигательные нарушения характеризуются вялыми парезами и мышечными атрофиями. Длительно развивающиеся нейропатии могут привести к деформации стоп и кистей рук (полая стопа — рис. 4 и когтистая кисть соответственно). Тяжелое поражение сенсорных волокон может сопровождаться развитием нейропатических язв и деформаций суставов (рис. 5). Возможны сопутствующие вегетативные расстройства. Клинические признаки такие же, как и при распространенном поражении периферических мотонейронов с вялыми параличами, гипотонией и снижением сухожильных рефлексов. Утрата проприоцептивной чувствительности в дистальных отделах конечностей может сопровождаться сенсорной атаксией . Характерно снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности но типу «носков и перчаток». В ряде случаев можно обнаружить утолщение периферических нервов. Тактика обследования пациентов с полинейропатиями приведена в табл. 3.

Рис. 4.

Рис. 5. Нейропатия правой лодыжки (слева) и ступни (справа; артропатия Шарко)

Таблица 3. Обследование больного с нейропатией

Исследование крови Клинический анализ с подсчетом форменных элементов, СОЭ, содержание глюкозы, электролитов, мочевины, печеночных ферментов и гормонов щитовидной железы, витамина В 12 , электрофорез сывороточных белков, определение аутоантител Исследование мочи Микроскопический анализ для подтверждения васкулита, определение содержания глюкозы, порфиринов, белка Бена-Джонса Исследование СМЖ Повышенное содержание белка, в частности при воспалительных нейропатиях Нейрофизиологическое обследование Изучение скорости проведения по двигательным и чувствительным нервам и ЭМГ Рентгенография органов грудной клетки Для исключения саркоидоза, карциномы Специальные обследования для отдельных пациентов Биопсия периферических нервных волокон при неизвестном характере нейропатии и ухудшении состояния больного. Проводится для подтверждения наличия васкулита, проказы и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Биопсия костного мозга, обследование скелета при подозрении на миеломную болезнь. При определенных состояниях — специфические анализы крови, например при наследственных нейропатиях — анализ ДНК, при врожденных нарушениях метаболизма — обнаружение ферментов из лейкоцитов, при болезни Лайма — обнаружение антител к боррелии.

Лечение больных с полинейропатиями определяется в первую очередь причинами заболевания. Пациенты с воспалительными полинейропатиями требуют госпитализации в специализированные отделения. Больному с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (синдром Гийена-Барре ) может потребоваться реанимационная помощь. Хроническая воспалительная демнелинизирующая полинейропатия (ХВДП) и полиневропатия при васкулитах требуют применения кортикостероидов и/или иммуномодулирующих препаратов, включая иммуносупрессоры (азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин), внутривенное введение иммуноглобулина или плазмаферез. Симптоматическое лечение позволяет снизить вероятность осложнений, включая нарушения вегетативных функций и болевые синдромы.

Важно отличать синдром Гийена-Барре и ХВПД — демиелини-зирующие заболевания периферических нервов от демиелинизации ЦНС (табл. 17.4).

Таблица 4. Заболевания, приводящие к демиелинизации. Классификация в соответствии с локализацией основного очага поражения и характером течения заболевания

Нейромышечный синапс

Миастения

Аутоиммунное заболевание, при котором у большинства пациентов выявляются циркулирующие антитела к ацетилхолиновым рецепторам нейромышечных синапсов (рис. 6). В качестве причины возможна патология тимуса (гиперплазия, атрофия или опухоль — тимома ). Данное заболевание встречается относительно редко, в среднем в год регистрируется 0,4 случая на 100 000, но так как большинство пациентов выживает, то количество заболевших достигает 1 на 10 000. Подвержены все возрастные группы.

Рис. 6.

Клинические проявления

• Диплопия с ограничением движения глазных яблок
• Слабость мимических мышц
• «Голос миастеника»
• Слабость при закрывании глаз
• Бульбарные нарушения:
• дисфагия (с попаданием пищи в носовые ходы)
• дизартрия (с носовым оттенком)
• Вовлечение дыхательных мышц (острые бульбарные и дыхательные расстройства, вызванные миастенией, требуют неотложной помощи)
• Слабость мышц шеи и конечностей, усиливающаяся к концу дня и после нагрузок («патологическая утомляемость» ).

Обследование

• Определение содержания антител к ацетилхолиновым рецепторам в сыворотке крови (у 15% пациентов результат анализа отрицательный).
• Проба с введением антихолинэстеразных препаратов: преходящее и быстро нарастающее улучшение состояния после внутривенного введения эдрофониума (антихолинэстеразный препарат короткого действия, блокирует катаболизм ацетилхолина, временно повышая его содержание). (В Российской Федерации используется тест с прозерином). Тест более эффективен при использовании метода двойного контрольного исследования. Ввиду возможных холиномиметических эффектов вследствие повышения уровня ацетилхолина следует обеспечить возможность экстренного введения атропина и проведения реанимационных мероприятий.
• ЭМГ, включая игольчатое исследование с отведением потенциала от отдельных волокон.
• Исследование функции щитовидной железы при сопутствующем тиреотоксикозе.
• У пациентов с тимомой выявляются антитела в тканях поперечнополосатых мышц.
• КТ переднего средостения для выявления гиперплазии тимуса.

Лечение

• Антихолинэстеразные препараты , например пиридостигмин, в качестве симптоматического лечения. Пациентам требуется постоянное увеличение дозировок препаратов, что может привести к развитию холиномиметических побочных эффектов с повышением слюноотделения, рвотой, болью в эпигастрии и диареей. В редких случаях возможно развитие холинергического криза
• Кортикостероиды (преднизолон) назначаются при заболевании средней тяжести, не поддающемуся другому лечению. Лечение начинается с низких дозировок с постепенным увеличением дозы, препарат применяют через день. В начале лечения возможно нарастание симптоматики. Стационарное лечение показано в начале применения кортикостероидов у пациентов с генерализованными формами заболевания. По мере наступления эффекта доза может быть снижена в соответствии с клинической картиной.
• Иммуносупрессоры (азатиоприн) используются в комбинации с кортикостероидами при заболевании средней тяжести.
• Тимэктомия показана при тимоме и у молодых пациентов на ранних стадиях заболевания для уменьшения потребности в лекарственной терапии и реже — для достижения полной ремиссии.
• Плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина как средства подготовки к тимэктомии и при тяжелых формах заболевания.

Пациентам с миастенией следует избегать приема некоторых антибиотиков, таких как аминогликозиды, вследствие их блокирующего эффекта на уровне нейромышечного синапса.

Другие миастенические синдромы

Реже нейромышечный синапс может страдать в результате наследственного заболевания или вследствие наранеопластического процесса (миастенический синдром Ламберта-Итона).

Миопатии

Основные причины развития миопатий приведены в табл. 5. Клинически миопатия проявляется слабостью мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. Возможны слабость мимических мышц и мускулатуры шеи, выявляемая при сгибании и/или разгибании. Походка становится неустойчивой. При приобретенном характере заболевания мышечная слабость может быть относительно умеренной, по крайней мере на ранних стадиях, а сухожильные рефлексы на протяжении длительного времени остаются сохранными.

Таблица 5. Причины возникновения миопатий

Наследственные факторы Мышечная дистрофия Метаболические миопатий Инфекционные заболевания Газовая гангрена Стафилококковый миозит Вирусная инфекция (вирусы гриппа, Коксаки, ЕСНО) Воспалительные процессы Полимиозит Дерматомиозит Саркоидоз Новообразования Дерматомиозит - может быть следствием паранеопластического процесса Метаболические (приобретенные) расстройства Тиреотоксикоз Синдром Кушинга Остеомаляция Токсикоз (от приема лекарственных препаратов) Кортикостероиды Галотан - злокачественная гипертермия (редко) Другие лекарственные препараты

Обследование больного с миопатией:

• анализ крови:
• СОЭ, аутоантитела (при приобретенных заболеваниях)
• креатинкиназа — уровень резко повышен вследствие высвобождения из поврежденных мышечных клеток
• биопсия мышц.

Клинические синдромы

Мышечные дистрофии

Дистрофинопатии

Заболевание обусловлено мутацией гена, связанного с Х-хромосомой и отвечающего за синтез мышечного белка дистрофина . Встречается у детей, подростков и у взрослых. Детская форма (мышечная дистрофия Дюшена ) протекает наиболее тяжело. У заболевших мальчиков уже в раннем детстве развивается слабость в проксимальных отделах конечностей. Характерным признаком является взбирание «лесенкой» (симптом Говерса ). Мышцы голеней могут казаться гипертрофированными (рис. 7) из-за замещения мышечных волокон соединительной тканью (псевдогипертрофия ). Дети обычно прикованы к креслу-каталке до подросткового возраста. Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от сердечных или дыхательных осложнений в возрасте до 20 лет. Менее тяжелое течение наблюдается при дебюте заболевания в подростковом или взрослом возрасте (мышечная дистрофия Беккера ). Заболевание, как правило, не носит угрожающего для жизни характера, однако зачастую сопряжено с прогрессирующей инвалидизацией. В настоящее время имеется возможность диагностики миодистрофий при помощи молекулярного анализа гена дистрофина.

Рис. 7.

Другие мышечные дистрофии

Миотоническая дистрофия — заболевание с аутосомно-доминант-ным типом наследования, при котором у пациентов присутствует аномально длительное напряжение мышц (миотония). Проявляется невозможностью расслабления мышцы. Характерным признаком является перкуссионная миотония , которая выявляется постукиванием молоточком по мышце. Миотония может быть диагностирована при электромиографическом обследовании.

Типичные симптомы:

• двусторонний птоз
• слабость лицевых мышц
• паралич и слабость грудино-ключично-сосцевидных мышц
• ранняя катаракта
• сопутствующие эндокринные нарушения (сахарный диабет, облысение и атрофия яичек).

В качестве терапии при миотонии могут применяться фенитоин или мексилетин. При наследственной миотонии наблюдаются умеренно выраженные атрофия и слабость мышц.

Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия является аутосомно-доминантным заболеванием. У пациентов наблюдается двусторонняя слабость мимических мышц и крыловидное расположение лопаток. В дополнение к параличу и слабости проксимальных мышц верхних конечностей обычно имеются слабость мышц спины и тазового пояса, наблюдается неустойчивая походка и поясничный гиперлордоз. Реже при мышечных дистрофиях и врожденных миопатиях поражаются мышцы глазного яблока и глотки.

Другие наследственные заболевания

Метаболические нарушения, например гликогенозы , могут сопровождаться мышечной слабостью, нередко ассоциированной с миалгиями и спазмами.

При семейном периодическом параличе приступы выраженной мышечной слабости могут быть спровоцированы напряжением, употреблением пищи с высоким содержанием углеводов, длительным пребыванием на холоде. Заболевание может быть связано с гипо- и гиперкалиемией.

Приобретенные заболевания

Воспалительные миопатии

Полимиозит может развиваться как изолированно, гак и вместе с другими аутоиммунными поражениями соединительной ткани, например системным склерозом, фиброзирующим альвеолитом и синдромом ПТегрена.

Дерматомиозит является сопутствующим заболеванием при воспалительной миопатии с характерной фиолетовой (гелиотропной ) сыпью на лице. Ярко-красная сыпь может быть локализована в области суставов, передней поверхности грудной клетки, поверхностях разгибателей. У некоторых пациентов с дерматомиозитом, в частности у мужчин старше 45 лет, нередко имеется злокачественное новообразование, например карцинома бронхов или желудка. -

Клинические проявления воспалительной миопатии такие же, как при проксимальной миопатии, однако могут также присутствовать дисфагия как результат вовлечения мышц глотки, мышечные боли и гиперестезия. Возможны также артралгия и феномен Рейно.

После гистологического подтверждения диагноза проводится лечение кортикостероидами и иммуносупрессорами (например, азатиоприн). Пациентам требуется наблюдение в течение нескольких лет, у многих остается мышечная слабость. Один из гистологически диагностируемых вариантов заболевания — миозит с включением телец — лечению не поддается. Данное состояние — довольно частая форма приобретенных мышечных заболеваний, поражающая в основном пожилых людей. Характерной особенностью является избирательное поражение сгибателей пальцев кистей и четырехглавых мышц. Недостаточный эффект применения иммуносупрессоров послужил основой гипотезы о вторичности воспалительных реакций по отношению к дегенеративным изменениям мышечной ткани.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) - это наиболее многочис­ленная группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение передних рогов спинно­го мозга, периферических нервов и скелетных мышц.

К нервно-мышечным заболеваниям относятся:

1) прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии);

2) спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии);

3) врожденные непрогрессирующие миопатии;

4) нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом;

5) пароксизмальные миоплегии;

6) миастения.

15.2. Прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии)

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД), или первич­ные миопатии, характеризуются дегенеративными изменениями в мы­шечной ткани.

Патоморфологические изменения при ПМД характеризуются истончением мышц, заменой их жировой и соединительной тканью. В саркоплазме выявляются очаги фокального некроза, ядра мышечных волокон располагаются цепочками, мышечные волокна теряют поперечную исчерченность.

Вопросы патогенеза остаются до настоящего времени неразрешен­ными. В основе миопатии лежит дефект мембраны мышечных кле­ток. Большие надежды возлагаются на молекулярную генетику.

Различные формы миопатии отличаются типом наследования, сро­ками начала процесса, характером и быстротой его течения и топо­графией мышечных атрофии.

Миопатии клинически характеризуются слабостью и атрофией мышц. Существуют различные формы ПМД.

15.2.1. Миодистрофия Дюшенна (псевдогипертрофическая форма пмд)

Встречается наиболее часто из всех ПМД (30:100 000). Данная форма характеризуется ранним началом (2-5 лет) и злокачествен­ным течением, болеют преимущественно мальчики. Миопатия Дю­шенна наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Патологический ген локализуется в коротком плече хромо­сомы (X, или 21-й хромосомы).

Довольно высока мутация гена, чем объясняется значительная частота спорадических случаев. Мутация (чаще всего делеция) гена приводит к отсутствию дистрофина в мембране мышечных клеток, что приводит к структурным изменениям сарколеммы. Это способ­ствует выходу кальция и ведет к гибели миофибрилл.

Одним из первых признаков заболевания является уплотнение ик­роножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Процесс носит восходящий характер. Для разверну­той стадии заболевания характерна «утиная» походка, больной хо­дит, переваливаясь с боку на бок, что связано главным образом со слабостью ягодичных мышц.

В результате этого происходит наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон тулови­ща в противоположную сторону (феномен Дюшенна). При ходьбе сторона наклона все время меняется. Это можно проверить в позе Тренделенбурга, попросив больного поднять одну ногу, согнув ее под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе: таз на стороне поднятой ноги опускается (а не поднимается как в норме) из-за сла­бости средней ягодичной мышцы опорной ноги.

При миопатии Дюшенна часто отмечается выраженный лордоз, крыловидные лопатки, типичные мышечные контрактуры, рано вы­падают коленные рефлексы. Нередко удается обнаружить изменения в костной системе (деформацию стоп, грудной клетки, позвоночни­ка, диффузный остеопороз). Может отмечаться снижение интеллек­та и различные эндокринные расстройства (адипозогенитальный син­дром, синдром Иценко-Кушинга). К 14-15 годам больные обычно уже полностью обездвижены, в терминальной стадии слабость мо­жет распространиться на мышцы лица, глотки, диафрагмы. Погиба­ют они чаще всего на 3-м десятилетии жизни от кардиомиопатии или присоединения интеркуррентных инфекций.

Отличительной особенностью миопатии Дюшенна является рез­кое повышение специфического мышечного фермента - креатинфосфокиназы (КФК) в десятки и сотни раз, а также повышение миоглобина в 6-8 раз.

Для медико-генетического консультирования важно установление гетерозиготного носительства. У 70% гетерозигот определяются суб­клинические и клинические признаки мышечной патологии: уплот­нение и увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке, изменение мышечных биоптатов и биопо­тенциалов по данным ЭМГ.

Профессор Балязин Виктор Александрович , Заслуженный врач Российской Федерации, Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Мартиросян Вазген Вартанович

Профессор, Доктор медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней РостГМУ с 1958 года, Врач невролог высшей квалификационной категории

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Фомина-Чертоусова Неонила Анатольевна, Кандидат медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Врач невролог, эпилептолог высшей квалификационной категории

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогрессирующие мышечные дистрофии-это наследственно-дегенеративные заболевания, в основе которых лежит поражение мышечного волокна и его вегетативной иннервации вследствие нарушения биохимических процессов в мышечной ткани.

Всестороннее освещение проблема прогрессирующих мышечных дистрофий получила в трудах С. Н. Давиденкова (1932, 1952), который положил начало изучению генетики.

Прогрессирующие мышечные дистрофии разграничивают на первичные, при которых первично поражается мышечное волокно, и вторичные, при которых первично нарушается нервная регуляция, а поражение мышечного волокна является вторичным.

Первичные формы

1. Плече-лопаточно-лицевая Ландузи- Дежерина.

2. Ювенильная (юношеская) Эрба.

3. Псевдогипертрофическая Дюшенна.

4. Офтальмоплегическая Грефе.

5. Бульбарно-паралитическая Гофмана

6. Дистальная Гофмана-Навиля.

7. Миосклеротическая Сестана-Ле- жонна.

8. Лопаточно-перонеальная миопатия Давиденкова (переходная форма)

Вторичные формы 1 Невральные:

1) амиотрофия Шарко - Мари - Тутса;

2) хронический гипертрофический

полиневрит Дежерина- Сотта;

3) полиневритическая атактическая

дегенерация Рефсума;

4) акропатия Тевенара.

2. Спинальные:

1) амиотрофия Аран-Дюшенна;

2) амиотрофия Верднига-Гофман

В особую группу могут быть выделены миопатии, возникающие при заболеваниях желез внутренней секреции (эндокринные), нарушениях обмена веществ (метаболические), интоксикациях, кар- циноматозные, нейромиопатии, миопатии при коллагенозах (дерматомиозит, полимиозит).

При первичных миопатиях имеются разные формы в зависимости от преобладания поражения различных мышечных групп. При плече-лопаточно-лицевой форме страдают мышцы лица и плечевого пояса, при ювенильной форме-мышцы плечевого пояса, плеча, тазового пояса, при бульбарно-паралитической - мышцы языка, мягкого неба, гортани, жевательные мышцы, при офтальмоплегической- мышцы глаз.

По сроку начала заболевания первичные мышечные атрофии можно разграничить таким образом: в раннем возрасте (до 5- 8 лет) проявляется псевдогипертрофическая форма Дюшенна, от

10 до 20 лет - ювенильная форма Эрба, от 20 до 25 лет - плече-ло- паточно-линевая форма Ландузи - Дежерина и лопаточно-перонеальная амиотрофия; в 25 лет - дистальная форма Гофмана-Нави- ля; в более позднем возрасте - бульбарно-паралитическая форма Гофмана и миосклеротическая форма Сестана - Лежонна. Вторичные мышечные атрофии: на 1-2-м году жизни - амиотрофия Вердикта- Гофмана и в возрасте 5-20 лет - невральная амиотрофия Шарко - Мари.

По степени прогрессирования различают: медленно прогрессирующие формы (плече-лопаточно-лицевая Ландузи - Дежерина, амиотрофия Шарко - Мари, ювенильная миопатия Эрба) и быстро прогрессирующие формы (псевдогипертрофическая Дюшенна, миосклеротическая Сестана - Лежонна).

Широкий фенотипический полиморфизм наследственных нервно- мышечных заболеваний (наличие типичных и атипичных форм) зависит от вариаций мутантного гена и других генетических факторов и влияний внешней среды.

Этиология. Миопатия передается по наследству. Клинико-генетическими исследованиями установлено многообразие форм наследования нервно-мышечных заболеваний: доминантный тип (плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина), аутосомно-рецес- сивный, рецессивный, сцепленный с полом (псевдогипертрофическая форма Дюшенна). Миопатия передается чаще по рецессивному типу, нередко по доминантному. Рудиментарные формы миопатии наследуются по аутосомно-доминантиому типу. Генетика миопатии различна в зависимости от ее форм. Поскольку прогрессирующие мышечные дистрофии начинаются спустя иногда много лет после рождения, можно сделать вывод, что имеет значение не только генетика, но и развитие, питание, образ жизни, различные экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на обмен веществ.

Патогенез. Нарушаются биохимические показатели белкового обмена. Наблюдается гипераминоацидурия - повышение экскреции с мочой свободных аминокислот (глицин, серин, аланин, глютаминовая кислота, лизин, метионин, валин, лейцин). Наибольшее увеличение экскреции аминокислот с мочой отмечается у больных с псевдогипертрофической формой. При этом распад специфических мышечных белков сопровождается замещением их жировой и соединительной тканью. Гипераминоацидурия зависит от интенсивности миодистрофического процесса: гипераминоацидурия повышается

при быстротекущих формах миопатии и, по-видимому, имеет мышечное происхождение (ускоренный распад белков мышц). Отставание процессов синтеза белков мышц при мышечной дистрофии по сравнению с более быстрым их распадом приводит к прогрессирующему уменьшению ткани скелетных мышц. Имеется зависимость между формой миопатии и содержанием ДНК в пораженной мышце. При псевдогипертрофической форме содержание ДНК в мышцах понижается, а при ювенильной форме, наоборот, имеется тенденция к повышению содержания ДНК в Н/г-2 раза. Нарушение в структуре ДНК ядер мышечных клеток приводит к неспособности мы шечных клеток синтезировать фибриллярные белки. Изучение нуклеотидного состава ДНК установило дефект преимущественно гуанина, цитозина, менее аденина и тимина. Количество свободных нуклеотидов изменяется в зависимости от степени распада ядерной ДНК. Распад ДНК поперечнополосатых мышц, приводящий к изменению количества ядерной ДНК, сопровождается повышенным выходом низкомолекулярных соединений в кровь. Содержание АТФ (как основного нуклеотида) в дистрофичной мышце снижается значительно по сравнению с нормой. Креатинин-креатиновый показатель значительно ниже при псевдогипертрофии (0,45), юношеской миопатии (0,72), плече-лопаточно-лицевой миопатии (0,70). В моче понижается содержание креатина и увеличивается выделение креатинина. Повышена активность альдолазы в сыворотке крови. Изменения углеводного обмена: гипогликемия натощак, повышение гипергликемического коэффициента и ненормальные сахарные кривые после алиментарной нагрузки (двухвершинного и задержанного типа), особенно при тяжелом течении миопатии. Снижены коэффициент К/Са и содержание натрия. При биопсии мышц обнаружи-‘ вается неравномерность диаметра мышечных волокон. Преобладают крупные отечные волокна, местами с мелкозернистой и глыбчатой структурой, поперечная исчерченность нечеткая, исчезающая. Среди этих волокон встречаются тонкие, атрофичные. Мышечные ядра пикнотичны, местами образуют «цепочки» различной длины. Ме- тахромазия при миопатиях бывает в пределах одного пучка, при вторичных мышечных атрофиях - пучковая атрофия мышц. Наблюдается обильное разрастание соединительной ткани, которая проникает между отдельными мышечными волокнами. Стенки сосудов утолщены за счет разволокнения адвентиции, набухания и пролиферации эндотелия. Среди волокон соединительной ткани и вокруг сосудов видны инфильтраты, состоящие из круглых клеток лимфоидного типа, лейкоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов.

Симптомы. Утомляемость ног при ходьбе, затруднение при беге, подъемах по лестнице. Атрофии мышц. Похудание мышц, фиксирующих лопатку, вызывает отставание лопатки от туловища (крыловидные лопатки). Плечи свисают (опущены вниз и кпереди). Грудная клетка уплощается в передне-заднем направлении, реберные края выступают. Атрофия прямых и косых мышц живота обусловливает «осиную талию». Характерен поясничный лордоз вследствие атрофии мышц передней брюшной стенки и длинных мышц спины, живот выступает вперед, а верхняя часть туловища изгибается назад. Вследствие атрофии мимических мышц лицо становится похожим на маску: лоб гладкий, лишен кожных складок, губы толстые, вывороченные из-за псевдогипертрофии круговой мышцы рта («губы тапира»). При смехе и улыбке углы рта не подтягиваются кверху, а только раздвигаются в горизонтальном направлении («поперечная улыбка»). Веки смыкаются неплотно. Тонус мышц низкий. Объем пассивных движений часто ограничен за счет мышечных и сухожильно-связочных ретракций, которые приводят к тяжелым контрактурам. Фибриллярных подергиваний в атрофирующихся мышцах не бывает. Сухожильные рефлексы понижаются параллельно степени атрофии мышц и позже исчезают.

Понижение возбудимости симпатической системы при миопатии проявляется в виде гипо- или ангидроза (сухость кожи), асимметрии кожной температуры в проксимальных отделах конечностей. Кисти и стопы обычно холодные и влажные, изменен пиломоторный рефлекс.

При миопатии снижается возбудимость мышц на гальванический и фарадический ток, реже утрачивается полностью, иногда нарушается полярность. ЭМГ исследование (рис. 15, А, Б) помогает на ранних стадиях заболевания отличить миопатию от невральных мышечных атрофий. Биотоки мышц при миопатии показывают низковолновую (6-12 мкв) дизритмичную электрическую активность, при активном сокращении мышцы регистрируются нормальные по частоте и амплитуде биотоки, при значительном поражении мышцы снижается амплитуда биоэлектрических потенциалов, а иногда и частота их колебаний. На ЭЭГ у больных миопатией снижены биопотенциалы мозга, видна медленная активность, умеренные диффузные изменения (рис. 152).

Течение нередко зависит от типа наследственной передачи: злокачественное при Х-хромосомной (сцепленной с полом) передаче, доброкачественное - при доминантной. Различают компенсированную стадию миопатии с мышечной утомляемостью, неловкостью движений, когда больные ходят и продолжают работать; субком- пенсированную стадию, когда нарастает слабость и неловкость движений, затрудняются походка и другие двигательные акты; деком- пенсированную стадию, когда больные перестают ходить, прикованы к постели, перестают себя обслуживать.

Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина начинается обычно между 10 и 15 годами. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется тем, что атрофии начинаются с мышц лица. Лицо приобретает характерный вид: гладкий лоб, отсутствие морщин, не закрывающиеся или не вполне смыкающиеся глаза. Имеет место слабость круговой мышцы рта, губы выпячены, свист невозможен, так же как надувание щек. Изредка губы не смыкаются полностью, вследствие чего речь становится нечеткой, смазанной. Атрофии мышц языка и наружных мышц глаза не наблюдается. Позже развиваются атрофии мышц плечевого пояса и плеча, тазового пояса и нижних конечностей. Иногда процесс ограничивается плече-лопаточно-лицевой локализацией, не ■ переходя на мышцы нижних конечностей. Иногда бывают нерезко выраженные псевдогипертрофии. Заболевание может ограничиваться лишь слабостью мускулатуры лица, например, больной спит «с открытыми глазами», не может свистеть, «странно смеется». Слабость и атрофия мышц плечевого пояса начинаются с поражения трапециевидной мышцы, . ромбовидной, широкой спинной, грудной мышц. Атрофии могут быть несимметричными. Дельтовидные, над- и подостные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, долго остаются непораженными.

Ювенильная форма Эрба характеризуется началом в юношеском возрасте, в среднем в 17 лет. Мужчины заболевают вдвое чаще, чем женщины. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Атрофии начинаются с мыши плечевого пояса и плеча или с мышц тазового пояса и нижних конечностей, или одновременно с тех и других. Мышцы лица обычно не поражаются, а если поражаются в некоторой степени, то в-более поздних стадиях заболевания,

Рис. 152. Электроэнцефалограмма при миопатии: альфа-ритм в виде отдель ных групп колебаний низкой амплитуды. Доминирует низкоамплитудная мед ленная активность и низкочастотный бета-ритм. Отмечаются умеренные диф фузные изменения.

когда происходит истончение круговой мышцы рта («губы тапира»). Поражаются преимущественно мышцы плечевого пояса (проксимальный отдел рук), грудные мышцы, передняя зубчатая и ромбовидная мышцы (рис. 153, А), мышцы тазового пояса и проксимального отдела ног. Проявлением слабости мышц плечевого пояса является симптом свободных надплечий. Вследствие поражения грудных мышц грудная клетка приобретает тип «ладьи». Наиболее характерными симптомами являются крыловидные лопатки (рис. 153, Б), вследствие атрофии передней зубчатой и ромбовидной мышц, и «осиная талия»- результат атрофии мышц тазового пояса. Походка больного из-за поражения тех же мышц становится переваливающейся (утиная походка). Классический симптом перехода из горизонтального в вертикальное положение проявляется в виде последовательного упора руками при вставании как по лестнице с голени на колени, с бедра на пояс, с постепенным выпрямлением туловища. Атрофии распределяются главным образом в мышцах проксимального отдела конечностей и в мышцах туловища. Мышцы дистальных отделов конечностей обычно относительно сохранены. Чувствительность чаще сохраняется, иногда отмечаются боли и парестезии в спине и конечностях, легкие гип- и гиперестезии дистального отдела конечностей. Сухожильные и периостальные рефлексы постепенно угасают. Исчезновение рефлексов как бы предшествует «исчезновению мышц»: сначала исчезают рефлексы на руках (с сухожилия двуглавой мышцы, трехглавой мышцы, перио-

Рис. 153. Атрофия мышц больных миопатией.

А - при ювенильной форме миопатии имеется атрофия мышц плечевого пояса, проксимального отдела рук, грудных мышц, передней и задней зубчатых; Б - при эрбовской форме миопатии «крыловидные лопатки».

стальные рефлексы), затем коленные рефлексы. Ахилловы рефлексы обычно долго остаются живыми и исчезают лишь в далеко зашедших случаях. Реакция перерождения отсутствует. К нетипичным симптомам относятся полая или плоская стопа, редкие судороги типа crampi, легкий птоз и диплопия, слабость жевательной мускулатуры. У некоторых больных утомляемость мышц выступает на первый план, что иногда приводит к ошибочному диагнозу миасте

Приводим истории болезни двух братьев, страдающих ювенильной формой миопатии (рис. 154).

Юрий К., 25 лет, и Виктор К., 28 лет. Юрий болен с 10-летнего возраста, когда появилась слабость в правой ноге, трудно стало подниматься по лестнице и быстро ходить, часто падал и с трудом поднимался. Отмечались похудание мышц голени и стопы, затем слабость в левой ноге. В 13-летнем возрасте отметил слабость в верхних конечностях и похудание мышц. В 1952 и 1953 гг. производились восстановительные ортопедические операции на ногах. Слабость в конечностях, атрофии мышц нарастали, присоединилась слабость в мышцах спины, трудно стало сидеть. Больной резко пониженного питания. Кожные покровы сухие, шелушащиеся. Деформированы голеностопные суставы и мелкие суставы стопы. Грудная клетка уплощена, ладьевидной формы, атрофированы межреберпые мышцы. Живот втянут. Отсутствуют складки на лбу. Лицо симметрично. Губы истончены, улыбка «поперечная». Глаза зажмуривает. Речь, фонация не нарушены. Ходит самостоятельно, но быстро устают ноги, трудно переходить из горизонтального положения в вертикальное и наоборот. Значительная диффузная атрофия мышц верхних и нижних конечностей, туловища. Лопатки отстают от грудной клетки («крыловидные лопатки»). Выражен поясничный лордоз в вертикальном положении. «Осиная талия». Руки поднимает до горизонтального уровня, ноги до 30°, согнутые ноги не разгибает. Мышечная сила снижена диффузно, но более в проксимальном отделе конечностей. Не вызываются сухожильные и периостальные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Брюшные рефлексы резко понижены. Подошвенные рефлексы не вызываются. Понижение кожной температуры в дистальных отделах конечностей. Обнаружено количественное понижение электровозбудимости мышц в различной степени на оба вида тока. Сокращений на терпимую силу обоих видов тока не удается получить с мышцы, противопоставляющей большой палец, первой межкостной и большой ягодичной мышц. Качественных изменений электровозбудимости не отмечается, характер сокращений мышц на гальванический ток живой. Определяется миастеническая реакция умеренной степени (ослабление сокращений после 50-70 замыканий тока, исчезновение после 90-ЮО замыканий). Виктор в раннем детстве значительно уступал сверстникам в беге и физических упражнениях. С 14 лет стал отмечать слабость в ногах при ходьбе. С 18 лет появилась атрофия мышц плечевого пояса, проксимального отдела рук, а затем мышц тазового пояса. Походка стала раскачивающейся. В дальнейшем с трудом поднимался со стула. Резко истощен. Грудная клетка ладьевидной формы. Значительная атрофия мышц плечевого пояса. «Осиная талия». На ру- ка’х атрофия, мышц больше в проксимальном отделе, на ногах диффузная. Активные движения конечностей ограничены в голеностопных суставах, где имеются разгибательные контрактуры. Значительно снижены сила и тонус мышц во всех отделах конечностей, в плечевых суставах до горизонтального уровня. «Крыловидные лопатки». Походка «утиная».

Таким образом, оба брата заболели в возрасте 13-14 лет и у обоих имелась картина ювенильной формы прогрессирующей мышечной дистрофии. Особенностью миопатии у одного из братьев- явилось сочетание миопатической и миастенической реакции (по данным электровозбудимости). У обоих братьев были значительные вегетативные нарушения.

В следующем наблюдении также представляет интерес сочетание миопатических и миастенических реакций, выраженное клинически и при исследовании электровозбудимости мышц.

Больная П., 19 лет, поступила в клинику с жалобами на нарастающую слабость в ногах, затруднение при ходьбе, особенно при подъеме на лестницу. В 1964 г. во время приступа головной боли обнаружено высокое артериальное давление (190/100 мм рт. ст.). В дальнейшем отмечались периодические подъемы артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст. В июне 1965 г. внезапно развился приступ слабости в ногах. Упала на колени, когда выходила из автобуса, но тут же поднялась. Через месяц во время купания в реке почувствовала неловкость в ногах. Когда вышла из реки, уже была слабость, которая нарастала. Затем все прошло. Упала при подъеме на лестницу. Через 7-10 дней все как будто прошло. В январе 1966 г. вновь внезапно почувствовала слабость, которая нарастала. 15/1 больная упала, ее внесли в дом, затем она поднялась и продолжала ходить. Утром после длительного пребывания в постели сила в конечностях почти полностью сохранена, но ноги спустить не удается и вставание затрудне-

Рис. 155. Различные фазы положения туловища и рук больной миопатией при вставании, а - больная опирается руками на правое колено, пытаясь встать; б - больной удалось встать на левую ногу, она продолжает опираться руками; в - больной удалось встать на обе ноги, при этом она старается оторвать руки от опоры и разогнуть туловище; г - больной удалось встать, но туловище разогнуто неполностью; больная стоит с трудом, раздвинув руки для равновесия, ноги широко расставлены, правая нога полусогнута в коленном суставе для большей устойчивости.

но. После мышечной нагрузки (в постели многократно сгибала и разгибала ногу) сила резко уменьшалась, больная не могла удержать поднятую йогу. После отдыха снова хорошо удерживала ногу. Те же явления в верхней конечности, но менее выражены. При осмотре: мышцы спины и голени атрофичны. При длительном напряжении мышц лицо бледнеет, появляется общая слабость. Походка грубо не нарушена, однако имеются элементы «утиной» походки. При вставании с пола, особенно с корточек, отмечаются несколько фаз положения туловища и рук. Больная держится за край кровати или за какой-то другой предмет (рис. 155), но встает быстро. Инъекция прозерина мышечной слабости не уменьшает. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается клону- соид стоп. Патологических рефлексов нет. Электровозбудимость с нервов и мышц сохранена на оба вида тока, но количественно понижена в проксимальном отделе нижних конечностей, больше в правой. Характер сокращений мышц на гальванический ток живой. При исследовании на миастеническую реакцию мышц верхних конечностей отмечается ослабление сокращений после 40-50 последовательных раздражений и исчезновение их после 80-90, т. е. имеется умеренно выраженная миастеническая реакция, характерная для миопатии. Исследовать миастеническую реакцию на ногах не представляется возможным из-за плохой переносимости тока (в силу значительного количественного понижения электровозбудимости). Миастеническая реакция выявлена на двуглавой мышце, общем сгибателе пальцев, мышце, противопоставляющей большой палец. Креатинин мочи 6,8 г, креатин мочи 1,972 г. Общий белок 8,06%, белковые фракции: альбумины 69,55%, а-глобулины 10,15%, |3-глобулины 8,7%, у-глобулины 11,6%, калий 18,8 мг%, кальций 9,2 мг%.

Слабость в проксимальном отделе ног, «утиная» походка, затруднение при вставании с пола дают основание думать о юношеской форме миопатии. Представляют интерес некоторая пароксизмальность приступов, элементы миастенического характера, повышение артериального давления, вегетативные расстройства.

Существуют рудиментарные формы миопатии Эрба, которые не ведут к дальнейшему прогрессированию процесса. Рудиментарные формы встречаются в семьях, где миопатия Эрба есть у родственников пробанда, но эти лица обычно считают себя здоровыми. Рудиментарные формы характеризуются небольшими атрофиями мышц тазового пояса и проксимального отдела ног, понижением коленных рефлексов, псевдогипертрофией икроножных мышц, в некоторых случаях «утиной» походкой.

Иногда наблюдается кифоз нижнегрудного отдела позвоночника и сглаженность поясничного лордоза.

Отличие ювенильной формы Эрба от плече-лопаточно-лицевой формы Ландузи - Дежерина иногда бывает весьма затруднительным. Существенным признаком для дифференциального диагноза является поражение мышц лица: при ювенильной форме Эрба лишь в отдельных случаях атрофии переходят на мышцы лица. При форме Ландузи-Дежерина лицевая мускулатура поражается почти постоянно. Генетика обеих форм различна: ювенильная форма Эрба относится к доминантному типу наследственной передачи, значительно ограниченной мужским полом. Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи - Дежерина относится к доминантному типу наследования, заболевают все носители наследственного задатка. Легкие рудиментарные формы у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна начинается чаще в возрасте 3 лет, наследуется рецессивно через Х-хромосому по материнской линии. У женщин-носителей иногда обнаруживают микросимптомы (поражение мышц пояснично-крестцовой области и др.). Заболевание характеризуется атрофиями мышц таза и бедер, вследствие чего нарушается походка, позже поражаются мышцы плечевого пояса и рук, сначала проксимального отдела, в результа те чего больные не могут поднять плечи, затем дистального.

Офтальмоплегическая миопатия (прогрессивная дистрофия наружных глазных мышц) имеет семейный характер с аутосомно-до- минантным и аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризуется преобладанием среди других симптомов птоза и офтальмоплегии с атрофией мышц верхних век, круговых мышц глаз. В некоторых случаях отмечаются слабость и атрофия жевательных мышц, круговой мышцы рта. Может вовлекаться в процесс мускулатура, иннервируемая V, VII, IX, X, XII нервами, мышцы плечевого пояса и в редких случаях тазового пояса и конечностей, вследствие чего нарушается походка.

Рис. 156. Псевдогипертрофия икроножных мышц у ребенка миопатией (а, б).

Больной М., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на опускание верхних век, особенно справа, двоение при взгляде перед собой и влево, ломящие бо*н в правом глазу, усиливающиеся при попытке поднять веко, периодические головные боли. Эти явления усиливаются к концу дня и при физическом напряжении. Считает себя больным с весны 1953 г., когда во второй половине дня стало опускаться правое веко. Больной в это время очень уставал. В 1954-1955 гг. нарастающий к вечеру птоз правого века сохранялся, в 1956-1957 гг. как будто прошел. Весной 1958 г. рецидив птоза справа и небольшая боль в правом глазу ломящего характера. Эти явления, как и раньше, нарастали во второй половине дня. В 1962 г. весной присоединилось двоение при взгляде перед собой, в сентябре- птоз слева. Тогда же появилась неопределенного характера слабость в руках. Двусторонний, меняющийся в своей выраженности птоз, больше справа. Слабость наружной прямой мышцы глаза справа и легкая слабость слева. Слабость внутренней прямой мышцы глаза слева. Конвергенция нарушена. Небольшое ограничение взора вверх. Диплопия при взгляде перед собой и влево (в горизонтальной плоскости). Общая дряблость мускулатуры туловища с выраженной диффузной атрофией мышц левого плеча и в меньшей степени правого. Атрофия разгибательной группы мышц предплечий, более слева. Прогрессивно нарастающая утомляемость мышц разгибателей предплечья и плечевого пояса. Рефлекс с трехглавой мышцы не вызывается с обеих сторон. Калий крови 24,6 мг%, кальций 11 мг%.

У больного на фоне прогрессирующего течения заболевания с ремиссией определяется клиника поражения мышц, поднимающих веко, больше справа, и симметричное поражение мышц разгибательной группы проксимального отдела верхних конечностей с их атрофией и выпадением рефлекса с трехглавой мышцы с обеих сторон. На основании клинической картины можно предполагать офтальмоплегический вариант миопатии.

Бульбарно-паралитическая форма Гоффмана характеризуется поражением бульбарных мышц, нередко сочетается с наружной офтальмоплегией. Эта форма никогда не передается от родителей к детям,’ таким образом, не следует доминантному типу передачи наследственности. Кроме бульбарных мышц, в процесс могут вовлекаться мышцы туловища и конечностей.

Больная П., 23 лет, поступила с жалобами на слабость во всех конечностях, больше в ногах, общую слабость, самостоятельно передвигается с трудом, не может поднять предмет с пола, встать со стула, «зажмуривается» при приеме жидкой пищи, временами трудно жевать твердую пищу - «устают и не сжимаются челюсти». Больна около 3 лет. Появилась слабость в ногах и в руках (почти одновременно): падала на улице, не могла подняться по лестнице, взять ребенка на руки, отжать белье. Слабость в конечностях нарастала, появилась слабость век («опускаются веки»), слабость жевательной мускулатуры, временами двоение в горизонтальной плоскости, поперхивание при глотании жидкой пищи. Левая глазная щель уже правой. Птоз обоих верхних век. Ограничены движения глазных яблок вверх, больше справа. Временами слегка не доводит левое глазное яблоко кнаружи. Диплопия в горизонтальной плоскости при взгляде вправо и влево. Небольшая слабость височных мышц с обеих сторон. Сглажена правая носогубная складка. Лицо одутловатое. Губы широкие. Горизонтальный нистагмоид в обе стороны. Фонация не нарушена. Изредка поперхивается жидкой пищей. Глоточные рефлексы не вызываются. Атрофия и слабость мышц плечевого и тазового пояса, проксимального отдела конечностей, больше в ногах. Руки поднимает до горизонтального уровня. В горизонтальном положении может поднять ноги на 5-10°, поднятую ногу удержать не может. Подняться с постели и сесть может только с помощью рук. При попытке встать коленями на стул, нагнуться падает. Походка «утиная». Тонус мышц понижен. Рефлекс с трехглавой мышцы не вызывается с обеих сторон. Ахиллов рефлекс справа понижен. Электровозбудимость мышц: количественное понижение на оба вида тока, наиболее выраженное в мышцах проксимального отдела. Альдолаза 6 единиц (6/1II) и 4,8 единицы (11 /IV). Калий крови 20,1 мг%, кальций крови 8,4 мг%. Сочетание миопатии с поражением мышц глазодвигательных, жевательных, мягкого неба и глотки позволяет диагностировать сочетанную бульбарно-паралитическую и глазную формы миопатии.

Дистальная мышечная дистрофия имеет аутосомно-доминантный тип наследования. По нашим наблюдениям, чаще заболевают лица в возрасте 30 лет, реже от 5 до 15 лет, поражаются мышцы дистального отдела конечностей вначале нижних, а затем верхних. Через 5-15 лет при медленном прогрессировании заболевания поражается также проксимальный отдел конечностей. Дифференцируют с амиотрофией Шарко-Мари. Отличается отсутствием расстройств чувствительности, большей распространенностью процесса, отсутствием фибриллярных подергиваний и реакции перерождения.

Миосклеротическая миопатия Сестана - Лежона характеризуется возникновением фиброзных (мышечно-сухожильно-связочных) ретракций, приводящих к различным деформациям. Подчиняется доминантному типу наследственной передачи, ограниченной мужским полом. Больному бывает трудно разогнуть голени и бедра и приходится стоять в положении сидящего человека, опираясь на фиксированные в подмышках короткие костыли. Передвигаясь таким образом, больной напоминает четвероногого. Деформации могут распространиться на мышцы шеи, в результате чего наступает ротация головы. Миосклеротический процесс в некоторых случаях комбинируется с дрожанием, птозом, нистагмом, дивергирующим страбизмом.

Миосклеротическая миопатия Сестана - Лежона характеризуется проксимальным распределением атрофий на верхних конечностях (как при миопатии) и дистальным распределением на нижних (как при невральной амиотрофии). Заболевание имеет семейный характер, начинается обычно в возрасте 23-24 лет, медленно прогрессирует. Особенно поражаются мышцы-разгибатели и отводящие стопу (передне-наружная группа мышц голени), резко ослаблены разгибание и отведение обеих стоп, разгибание пальцев. Походка нарушена («степпаж»). Рано угасают ахилловы рефлексы. Псевдогипертрофии отсутствуют. Иногда в процесс вовлекаются мышцы лица, брюшного пресса и разгибатели позвоночника. Межлопаточное пространство расширено, привести лопатки к средней линии больной не может. Атрофируются грудные мышцы, над- и подостные, трапециевидные. Отмечаются расстройства чувствительности на всех конечностях, усиливающиеся к дистальному отделу, при поражении мимических мышц - периоральная гипестезия. Реакция перерождения мышц выражена нерезко. Вегетативные нарушения при этой форме незначительны.

Невральная мышечная атрофия Шарко-Мари-Тутса характеризуется развитием атрофии мышц стоп, затем кистей. Заболевание носит наследственно-семейный характер с аутосомно-доминантным, рецессивным, сцепленным с полом и аутосомно-рецессивным типом наследования. Чаще болеют мужчины, чем женщины (3: 1). Заболевание начинается обычно в возрасте 19-20 лет. Характерны изменения стопы: полая стопа с высоким сводом (типа стопы Фридрейха) Иногда атрофии распространяются на мускулатуру бедер.

Лишь через несколько лет атрофии захватывают мышцы кисти. Сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют. Походка приобретает своеобразный вид («степпаж»). Больные часто жалуются на боли в нижних конечностях, парестезии, усиливающиеся при мышечном переутомлении, в холодную и сырую погоду. С. Н. Давиден- ков описал симптом холодового пареза, заключающийся в усилении слабости в руках при охлаждении, поэтому зимой больные чувствуют себя хуже, чем весной и летом. Нередки фибриллярные подергивания в атрофированных мышцах. Выявляются изменения электровозбудимости, реакция перерождения. На ЭМГ монотонные, дизрит- мичные, низкой амплитуды токи действия без дифференциации на токи большой и малой амплитуды. Нередко на ЭМГ покоя извращенная реакция - «спайки» высокой амплитуды, сгруппированные в правильные, четкие ритмы порядка 6-12 гц. Такая электрическая активность в виде «ритмов частокола» наблюдается в мышцах дистального отдела конечностей. При максимальных произвольных со- кращениях определяются урежение ритма осцилляций и снижение их амплитуды (рис. 157). Иногда при исследовании отдельных мышц при тонических реакциях на фоне урежения потенциалов выявляется резкое повышение амплитуды (выше 50 мкв) и частоты осцилляций, что указывает на спастику.

Больная С., 32 лет, отмечает нарастающую слабость в ногах при длительной ходьбе, иногда ноющие боли в икроножных мышцах после длительной ходьбы. Около 4 лет назад после родов возникли боли в плечевом поясе с двух сторон, но затем они исчезли. Через год вновь после родов появились боль и нарастающая слабость в ногах. Стало трудно ходить, особенно на улице, где при малейшей неровности падала. Небольшая слабость в разгибателях кисти. При поднимании рук вверх заметно сокращается переднее брюшко дельтовидной мышцы. Небольшое ограничение тыльного разгибания стоп, больше слева. В этих же мышцах снижена сила. Атрофия икроножных мышц левой голени. Голень имеет бутылочную форму. Ахиллов рефлекс справа низкий, слева - отсутствует. Выпадения чувствительности очень нечеткие по наружной поверхности левой голени. При ходьбе небольшой «степпаж». На пальцах стоит устойчиво, на пятках стоять не может.

Прогрессирующая атрофия мышц на ногах с угасанием ахилловых рефлексов, умеренные болевые ощущения по корешковому типу верхних и нижних конечностей, нечеткие расстройства чувствительности по периферическому типу позволили диагностировать невральную амиотрофию Шарко-Мари.

Гипертрофический неврит Дежерина-Сотта является подвидом невральной мышечной атрофии. Характеризуется утолщением нервных стволов. Носит наследственно-семейный характер. Заболевание начинается в детском возрасте. Нервные стволы плотны на ощупь, безболезненны, электровозбудимость их понижена. Иногда отмечаются стреляющие боли, выявляется реакция перерождения. Нарушение чувствительности по полиневритическому типу. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Отмечаются также нистагм, миоз, неравномерность зрачков при вялой реакции на свет, кифосколиоз, дизартрия, атаксия. Невральная мышечная атрофия отличается от гипертрофического интерстициального неврита только гипертрофией нервных стволов. Течение заболевания медленное. Могут быть рудиментарные (непрогрессирующие) формы болезни, для которых характерны деформации стоп, кифоз или кифосколиоз, гипертрофия или уплотнение периферических нервов, легкий парез разгибателей стоп или пальцев, легкое снижение поверхностной или глубокой чувствительности в дистальном отделе ног. Нередко отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы.

Полиневритическая атактическая дегенерация Рефсума характеризуется развитием синдрома хронического полиневрита с дистальными периферическими парезами, грубым нарушением глубокой чувствительности. Имеет наследственно-семейный характер. Начи- / нается в возрасте от 4 до 30 лет. Течение прогрессирующее со / вспышками. Отмечаются мозжечковая и заднестолбовая атаксия, концентрическое сужение поля зрения, аносмия, понижение слуха, миоз, атипичный пигментный ретинит, катаракта, фридрейхова стопа, кифосколиоз и врожденные аномалии скелета, белково-клеточная диссоциация в ликворе (1-6%0)- При патоморфологическом исследовании обнаруживают интерстициальный гипертрофический полиневрит, дегенерацию задних столбов, атрофию клеток передних рогов, атрофию нижних олив и дегенерацию оливо-понто-мозжечковой системы. Спино-церебральные и спинальные формы амиотро- фии характеризуются сочетанием мышечной дистрофии с клиникой переднерогового поражения спинного мозга (полиомиелитический синдром). К. ним относятся следующие заболевания.

Амиотрофия Арана - Дюшенна начинается незаметно, развивается и прогрессирует очень медленно. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40-60 лет. Характерно поражение дистального отдела верхних конечностей. Вследствие атрофии и нарушения функции мышцы, противопоставляющей большой палец, короткой сгибающей, отводящей, приводящей большой палец и межкостных мышц первого межпальцевого промежутка, а позже атрофии всех межкостных мышц кисть последовательно приобретает форму «обезьяньей лапы» и «когтистой кисти». Позже атрофия распространяется на мышцы предплечья и затем плеча («рука скелета»), иногда на шейные мышцы (голова свисает вниз), мышцы туловища и брюшной стенки. Значительно позже поражаются мышцы нижних конечностей (в первую очередь сгибатели стопы и бедра). Сухожильные рефлексы постепенно исчезают. При исследовании электровозбудимости определяется реакция перерождения мышц. Наиболее характерным признаком заболевания являются фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются атрофические изменения ганглиозных клеток передних рогов (потеря ядер, отростков, скопления пигмента), перерождение волокон передних корешков и разрастание в них соединительной ткани. Особенно резко выражены дегенеративные изменения в окончаниях нервных волокон в мышцах. Изменены также и мышцы (атрофия групп мышечных волокон).

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана носит семейный характер, начинается чаще во второй половине первого года жизни ребенка, иногда врожденная. Верднигом и Гоффманом было отмечено, что заболевание отличается злокачественным течением и заканчивается летально в первые 2-4 года жизни ребенка. Характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Симптомы. Вначале у ребенка движения ограничены в ногах, затем в туловище, и позже парез охватывает мышцы плечевого пояса, верхних конечностей, шеи. Характерна «лягушачья поза» (ноги разведены и ротированы кнаружи). Вследствие гипотонии мышц развивается резкая гиперэкстензия. Механическая возбудимость мышц отсутствует. В атрофированных мышцах определяется реакция перерождения. Переход процесса на ядра бульбарных черепномозговых нервов характеризуется присоединением картины бульбарного паралича. Сухожильные и периостальные рефлексы понижены или не вызываются. Атрофия межкостных мышц нередко приводит к нарушениям дыхания. Иногда отмечаются фибриллярные подергивания. Часто бывают выражены вегетативные нарушения: похолодание и цианоз конечностей, ожирение.

Больные умирают от пневмонии, ателектаза легких, возникающих вследствие пареза межреберных мышц и диафрагмы. При патогистологическом исследовании отмечается уменьшение количества двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и стволе головного мозга, демиелинизация передних корешков и спинномозговых нервов. При биопсии мышц: уменьшение размера отдельных мышечных волокон с сохранностью их структуры.

Описаны случаи возникновения заболевания в более позднем возрасте, с аутосомно-рецессивным типом наследования. В литературе последних лет сообщается о появлении спинальной амиотрофии в начальном школьном и юношеском возрасте. Различают следующие формы: 1) врожденную, при которой спинальная амиотрофия развивается во внутриутробном периоде; 2) раннюю детскую; 3) поздние формы. К поздним формам относится юношеская, при которой спинальная амиотрофия появляется впервые у детей 5-13 лет. При юношеской форме течение болезни более медленное, преобладает поражение мускулатуры проксимального отдела.

Миотоническая дистрофия (болезнь Штейнерта-Баттена) характеризуется сочетанием синдрома миотонии с атрофией мышц. Течение заболевания прогрессирующее. Встречается у многих членов семьи, одинаково часто у мужчин и женщин, наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностыо. Тяжелее протекает у мужчин. Характерна избирательность атрофии мышц. Заболевание начинается с атрофии и слабости мышц предплечья, затем мелких мышц стоп, позже мышц лица и шеи («лебединая шея»), носоглотки, исчезают сухожильные рефлексы и при активных сокращениях мышц определяются миотонические реакции. Миотонические реакции можно получить также при механическом и электрическом раздражении мышц, особенно языка, мышц тенара. Речь становится смазанной, с носовым оттенком (миотоиическое поражение языка, слабость мускулатуры глотки по типу миастенических реакций). Характерно «лицо миотоника» (блестящий лоб, энофтальм, одно- или двусторонний птоз). Часто нарушается креатин- креатининовый показатель. Определяются следующие вегетативные нарушения: акроцианоз, похолодание конечностей, симптом Хвос- тека, двигательная недостаточность пищевода с дисфагией, дискинезия желудочно-кишечного тракта, раннее облысение, общее истощение. Очень часто у больных обнаруживаются катаракта, атрофия яичек, исчезновение либидо и потенции, дисменорея, психические нарушения. На ЭМГ определяются миотонические реакции: биоэлектрические потенциалы, возникающие при раздражении мышц током, продолжаются некоторое время также и после прекращения раздражения, образуя плато. В поперечнополосатых мышцах увеличен размер ядер. Они располагаются цепочками; миофибриллы в состоянии распада. В поздней стадии отмечается жировое и соединительнотканное перерождение мышц.

Больная Н., 59 лет, поступила с жалобами на слабость и похудание рук и ног, скованность в кистях и стопах, кратковременное чувство подергивания в различных участках конечностей и туловища и блуждающие боли в конечностях, в области надплечий с иррадиацией в шею. В 1956 г. обнаружила, что во время зарядки не может быстро разжать сведенные в кулак кисти. Позже обнаружила похудание левой икроножной мышцы. В дальнейшем медленно прогрессировало похудание других мышц конечностей. Правая стопа стала «подвертываться» при ходьбе. Несколько лет отмечала подергивания и боли в различных мышечных группах туловища и конечностей. В 1960 г. удалена щитовидная железа. После небольшого улучшения вскоре вновь стала прогрессивно нарастать скованность движений. Последний год ходит с палкой. Страдает ахилическим гастритом. Менструации закончились много лет назад. Были две берменности, одни роды. Подобных заболеваний у родственников не было.

Небольшая пастозность голеней. Плохо морщит брови, снижена сила круговой мышцы глаз с обеих сторон. Грубые атрофии височных мышц, плечевого пояса, межкостных, дельтовидных, «крыловидные лопатки». Ограничение активных движений в области плечевого пояса, в разгибателях левой стопы, разгибателях пальцев рук. Не может поднять вытянутые руки до горизонтали. Сила мышц снижена в пределах 4 баллов. В концевых суставах пальцев объем движений и сила мышц нормальная. Снижение мышечной силы в лучезапястных суставах (больше в разгибателях и пальцах рук) и в нижних конечностях (больше в разгибателях левой стопы). Тонус мышц в конечностях низкий. Походка типа «утиной». С по ла встает по «миопатическому» типу. Сжатые в кулак руки не может быстро разжать. Все сухожильные рефлексы не вызываются.

Сочетание мышечных атрофий с миопатической и миотонической реакцией позволило диагностировать миотоническую дистрофию (болезнь Штейнерта - Баттена).

Эндокринно-метаболические миопатии наблюдаются при нарушении функций желез внутренней секреции и обмена веществ. Выделяются климактерические миопатии при менопаузе, миопатии при микседеме, тиреотоксическая хроническая и остро протекающая, сопровождающаяся экзофтальмом, ее необходимо дифференцировать от миастении, периодического паралича, поражения надпочечников. При гиперпаратиреоидозе отмечают симметричные атрофии мышц, слабость, боль и повышение рефлексов в конечностях, креатинурию и гиперкальциемию, иногда склеродермию. При удалении паращитовидных желез состояние больных улучшается. При аддисоновой болезни атрофии сопровождаются укорочением фасций и сухожилий с контрактурами, болью, судорогами и миото- ническими явлениями. АК.ТГ и кортизонотерапия дают значительное улучшение. Сенильная мускульная атрофия характеризуется прогрессирующей слабостью мускулатуры проксимального отдела конечностей с атрофией и арефлексией. Эффективно применение АКТГ и витамина Е. При синдроме Кушинга наблюдаются атрофии мышц проксимального отдела конечностей и мышц туловища, по-видимому, в связи с глюкокортикоидными и минералокортикоидными нарушениями. Эти атрофии мышц отличаются отсутствием прогрессирования. При дисфункции гипофиза наблюдаются миопатии, сопровождающиеся вначале увеличением объема и силы мышц и в дальнейшем слабостью и атрофиями мышц, которые обычно сочетаются с акромегалией. Недостаточность гормона роста приводит к нарушению обмена креатина и развитию атрофии и слабости мышц. Гликогенез скелетной мускулатуры вследствие недостаточности кислой мальтазы с отложением гликогена в мышцах также сопровождается развитием синдрома миопатии. При электронной микроскопии в мышечных волокнах обнаруживаются вакуоли, наполненные гликогеном и осмиофильными липидами. Синдром миопатии развивается при острой и хронической алкогольной интоксикации. Острая интоксикация алкоголем может привести к отеку и некрозу мышц. Вялые параличи мышц сопровождаются резкими болями и гиперестезией. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия. При хронической алкогольной интоксикации развиваются вялые параличи, боли мышц тазового и реже плечевого пояса. При патоморфологическом исследовании выявляются дегенерация мышечных волокон, иногда очаговый некроз мышц, жировая дегенерация. В более легких случаях дегенеративных изменений не обнаруживают. Цен- керовская гиалиновая дегенерация встречается после инфекционных заболеваний и неспецифична.

Карциноматозные нейромиопатии характеризуются неврогенными, миогенными и миастеническими симптомами, изменениями ЭМГ, их наблюдают в основном при бронхогенном раке, раке мо лочной железы и желудочно-кишечного тракта. Хирургическое удаление опухоли ведет к регрессу миопатического синдрома. В каждом случае для правильной диагностики и лечения миопатии необходимо неврологическое, терапевтическое, эндокринологическое, биохимическое и нейрофизиологическое обследование больного.

Одним из основных симптомов при заболевании нервно-мышечной системы является патологическая мышечная утомляемость, слабость - миастенический синдром. Патологическая утомляемость может возникать при нарушении передачи импульсов через синапсы (слабость появляется в мышцах при разрушении ацетилхолина избыточно образующейся холинэстеразой), при поражении периферического мотоневрона, при нарушении обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции: при нарушении минерального обмена (гипокалиемия, гиперкалиемия), углеводного обмена (гипогликемия, нарушение деятельности фермента мышечной фосфорилазы), при гипертиреозе или гипотиреозе, при гиперфункции коры надпочечников (адрено-генитальный синдром, синдром Иценко - Кушинга) или недостаточности надпочечников (аддисонова болезнь), при заболеваниях вилочковой железы (ти- мэктомия во многих случаях дает положительный результат), болезнях поджелудочной железы (при сахарном диабете слабость возникает в результате нарушения углеводного обмена, обмена калия, расстройства процесса фосфорилирования и обеднения мышц гликогеном), при заболеваниях гипофиза. Миастенический синдром возникает после эмоциональных напряжений, В отличие от локализованного миастенического синдрома, проявляющегося слабостью в конечностях (в проксимальном отделе) генерализованный миастенический синдром в виде мышечной утомляемости и слабости возникает при поражениях центральной нервной системы (после энцефалита, травмы головного мозга), причем основное значение имеет поражение гипоталамуса. В таких случаях миастенический синдром сочетается с нарушениями метаболизма, трофики и вегетативными расстройствами. На ЭМГ выявляется миастенический тип - прогрессирующее снижение биопотенциалов после стимуляции мышцы.

Дифференциальный диагноз между миозитами, миопатиями и нейромышечными заболеваниями ставят на основе клиники, типа наследования, ЭМГ и биопсии. При первичных и вторичных формах прогрессирующих мышечных атрофий электровозбудимость мышц различна. Для миопатии характерно количественное изменение электровозбудимости, а для вторичных мышечных атрофий- реакция перерождения. Электромиография при миопатии дизрит- мична, при вторичных мышечных атрофиях наблюдаются пики и «спайки». Проба с АКТГ при первичных мышечных дистрофиях ведет к увеличению выделения креатина в отличие от снижения его выделения при миозитах. Дифференциальной диагностике между невральными и первичными мышечными поражениями помогают исследования энзиматической активности (альдолаза, трансами- наза и особенно креатинфосфокиназа). Активность энзимов плазмы

значительно повышена при миопатии Дюшенна, особенно в острой фазе, и незначительно - при невральных амиотрофиях. У 2/з носителей миопатии Дюшенна уровень креатинфосфокиназы повышен даже при отсутствии клинических проявлений болезни.

Лечение больных миопатией должно быть комплексным и комбинированным. Применяются аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) по 1-2 мл внутримышечно (на курс 30-40 инъекций), витамин Е 30-40 капель 3 раза в день, а-токоферол или эревит по 1-2 мл (на курс 15 инъекций), инсулин по 4-8 единиц с глюкозой или сахаром (20 инъекций на курс), АКТГ. Рекомендуются анти- холинэстеразные препараты: прозерин (0,05% раствор по 1 мл), местинон (0,06 г 3 раза в день), галантамин (1% раствор по 1 мл), нивалин (0,5% раствор), дибазол (1% раствор по 1 мл), секури- нин (0,2% раствор по 1 мл). Проводят повторные (5-7 раз) дробные переливания донорской крови (150-200 мл), белковый гидролизат или гидролизин по 150-250 мл подкожно (на курс 4-6 переливаний), аутогемотерапия, витамины группы В (Вь В2, В6, В12), никотиновая и аскорбиновая кислота, неробол, лецитин, глютаминовая кислота, фитин. Важное значение имеют дозированная лечебная физкультура и массаж, рациональная диета и правильное трудоустройство больных.

Профилактика наследственных заболеваний, в том числе и мио- патий, основывается на раннем распознавании болезни, выявлении ранних диагностических признаков поражения мышц и ранних биохимических нарушений у этих больных. В профилактике имеют значение интенсивное систематическое лечение, диспансерное наблюдение, организация быта больных миопатией, рациональная физическая нагрузка в школьном и юношеском возрасте и выработка правильных показаний к выбору профессий при некоторых формах миопатии. Важно проводить обследование детей с учетом возможности их генетического анамнеза (наличие в роду или семье указаний на патологию мышечной системы). Специальные биохимические и электромиографические исследования выявляют заболевание на субклиническом этапе, когда не выражена неврологическая картина. Большое значение для профилактики имеет организация медико-генетических консультаций, позволяющих давать правильные рекомендации в отношении предупреждения зарождения больных в семье, где имеются заболевания миопатией.