Сухожильные и кожные рефлексы спинного мозга. Рубрика «Сухожильные

Поверхностные кожные: брюшные – сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги (верхний брюшной), на уровне пупка (средний брюшной) и выше паховой складки (нижний брюшной)

Билет №3)

1.методика исследования патологических стопных рефлексов

Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и разгибательные.

Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам).

Симптом Россолимо - обследующий кончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II-V пальцев стопы обследуемого.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у основания пальцев.

Симптом Бехтерева I вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей.

Симптом Бехтерева II вызывается ударом молоточка по пятке обследуемого.

Разгибательные рефлексы характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II-V пальцы веерообразно расходятся.

Симптом Бабинского - обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы.

Симптом Оппенгейма - обследующий проводит тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого.

Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого

Симптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия.

Симптом Пуссепа вызывается штриховым раздражением вдоль наружного края стопы. В ответ возникает отведение мизинца в сторону.

Билет №4)

1.методика исследования рефлексов орального автоматизма –

Для двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы).

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону.

Дистанс-оральные рефлексы характеризуются сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдаются явления насильственного плача, насильственного смеха.

Билет №5)

1.методика исследования кожных рефлексов(Брюшной, подошвенный)

Билет №6)

1.методика исследования корнеального рефлекса. Раздражение роговицы.

Корнеальный рефлекс (роговичный рефлекс) - безусловный рефлекс смыкания глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза. Ослабление или отсутствие рефлекса может быть связано с органическим поражением тройничного или лицевого нерва, стволовой части головного мозга, а также с патологическими процессами в самой роговице.

Корнеальный - Кусочком свернутой в виде веретена ваты врач прикасается поочередно к роговице правого и левого глаза. Ответной реакцией является смыкание век (m. orbicularis oculi) Замыкается: на стороне раздражения. r. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. facialis, m. orbicularis oculi Рефлексы угасают как при поражении афферентной, так и при поражении эфферентной части дуги. При поражении V ЧН мигание отсутствует с обеих сторон, при поражении VII пары – только на стороне паралича

Билет №7)

методика исследования чувствительности.

Для проверки болевой чувствительности используют обычную иголку или булавку, прикасаются к телу то тупым, то острым концом иголки. Уколы должны быть короткими и не очень частыми. Во время каждого прикосновения больной должен узнать характер раздражения и отвечать: «Остро» или «Тупо». Необходимо также обратить внимание на реакцию больного - мимическую, вегетативную.

Температурную чувствительность исследуют, используя пробирки с горячей (40-45 °С) и холодной (5-10 °С) водой. Больной должен определить, теплой или холодной пробиркой к нему прикоснулись, а также сказать, насколько ярко он ощущает температурные раздражения в разных участках кожи.

Тактильную чувствительность исследуют, используя различные средства: кисточку, клочок ваты, бумагу. Для исключения сумации раздражений прикасаться к коже необходимо отрывисто. Более тонкой и точной является методика Фрея с помощью набора щетинок и волосков или использование экстезиометра.

Билет №8)

1. Исследование глубокой чувствительности. Отдельно исследуют мышечно-суставную, вибрационную чувствительность, ощущение давления и массы, кинестезию кожи.

Мышечно-суставную чувствительность, или ощущение пассивных движений, проверяют путем выяснения способности больного определять небольшие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечностей (пальцах, кисти, стопе и т.п.). У больного, который лежит с закрытыми глазами, сначала выясняют, распознает ли он направление легких движений в дистальных фалангах пальцев. Когда больной не может определить направление легких движений, их делают с большей амплитудой. В случае расстройств ощущения движения в пальцах исследуют способность определять направление движений в проксимально расположенных суставах.

Вибрационную чувствительность проверяют камертоном, ножку которого ставят на костные выступы и определяют период, на протяжении которого больной ощущает вибрацию. В норме человек ощущает вибрирующий камертон С (256 колебаний в 1 мин) на протяжении 14-16 с. Во время исследования вибрационной чувствительности обращают внимание на значительное сокращение продолжительности или неравномерность восприятия вибрации на симметричных участках.

Ощущения давления и массы исследуют с помощью набора гирек разной массы, помещаемых на определенные участки кожи, например, на поверхность конечностей или туловища. Здоровый человек воспринимает изменения на 10 % от начальной массы.

Кинестезию кожи исследуют путем смещения кожной складки, захваченной в складку. Больного просят определить направление перемещения.

Билет №9)

1.методика исследования функций лицевого нерва: лицевой нерв 7 пара, смешанный нерв,(двигательные, прасимпатическе, чувствительные). Двигательная часть обеспечивает иннервацию всех мимических мм лица, мм ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной м, подкожной мышцы шеи. Центральные нейроны клетками коры прецентральной, аксоны которых в составе корко-ядерного пути в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Периферические двиг-е нейроны представлены клетками ядра в дне 4желудочка, аксоны периферическогих нейронов формирут корешок лицевого нерва, в лицевой канал, от него отходит 3ветви: Большой каменистый нерв, стременной нерв, барабанная струна. Методика исследования: состояние иннервации мимических мм., асимметрия лица, выраженность носогубных складок, тест мигания глаз-при поражении глаза мигают асинхронно, тест вибрации век-вибрация век снижена или отсутствует на стороне поражения, тест исследования круговой мышцы рта, симптом ресниц.

Билет №10

1.Методы исследования глазодвиг нервов:

а) глазодвигательных нервов : проводится совместно, проверяется состояние и подвижность глазных яблок, верхние веки, величина, форма, размер и реакция зрачков на свет.

б) наружных мышц глаза : проверяют движение их во всех направлениях (больной следит глазами, не вращая головы, за движущимся в разных направлениях молоточком); у больного спрашивается о наличии диплопии и в какую сторону

в) реакции зрачков на свет : прямой (больного сажают так, чтобы глаза освещались рассеянным светом и хорошо были видны зрачки и предлагают ему смотреть на корень носа исследующего, который закрывает глаза больного своими ладонями; поочередно открывая тот или иной глаз, проверяют реакцию зрачков на свет; в норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении) и содружественной (один глаз закрывается ладонью и исследующий наблюдает за другим глазом; при освещении глаза изменяется величина зрачка неосвещенного глаза), на аккомодацию и конвергенцию (больной смотрит на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют; сужение зрачков при рассмотрении близлежащих предметов и расширение их при взгляде вдаль).

Билет №11)

1.методика исследования блуждающего и языкоглоточного нервов:

IX и Х пары черепных нервов имеют отдельные общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге, поэтому исследуются одновременно. Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или совсем отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают небо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Для выяснения характера сокращения мягкого неба обследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения блуждающего нерва небная занавеска отстает на стороне паралича. Исследуют небный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и Х пар. Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхивается уже одним глотком воды. Исследуют вкус на задней трети языка. При поражении IX пары утрачивается вкус на горькое и соленое на задней трети языка, а также чувствительность слизистой оболочки верхней части глотки. Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.

Билет №12)

1 . методика исследования добавочного нерва:

После осмотра и пальпации мышц, иннервируемых добавочным нервом, больному предлагают повернуть голову сначала в одну, а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений. С этой целью голову больного удерживают за подбородок, а на его плечи обследующий кладет свои руки. Во время поднимания плеч обследующий с усилием удерживает их.

Билет №13)

1.Методика исследования поля зрения(классическая и грубая).

Поля зрения оцениваются раздельно для каждого глаза. Существует несколько методик ориентировочной их оценки.
Поочередная оценка отдельных полей зрения. Врач сидит напротив больного. Пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Молоточек или шевелящиеся пальцы передвигаем по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения и просим больного отметить момент видения молоточка или пальцев. Исследование проводим поочередно во всех все четырех квадрантах полей зрения.
Методика «угрозы». Используется в тех случаях, когда необходимо исследовать поля зрения у пациента, недоступного речевому контакту (афазия, мутизм и пр.). Врач резким «угрожающим» движением (от периферии к центру) приближает разогнутые пальцы своей руки к зрачку пациента, наблюдая за его миганием. В случае сохранного поля зрения больной в ответ на приближение пальца мигает. Исследуются все поля зрения каждого глаза.
Описанные методики относятся к числу скрининговых; более точно дефекты полей зрения выявляют с помощью специального прибора – периметра.

Билет №14)

1.Методика исследования обонятельного нерва.:

При спокойном дыхании и закрытых глазах пальцем прижимают крыло носа с одной стороны и постепенно приближают к другому носовому ходу пахучее вещество, которое обследуемый должен идентифицировать. Используют хозяйственное мыло, розовую воду (или одеколон), горько-миндальную воду (или валериановые капли), чай, кофе. Следует избегать использования раздражающих веществ (нашатырный спирт, уксус), так как при этом одновременно возникает раздражение окончаний тройничного нерва. Необходимо иметь в виду, свободны ли носовые пути или имеются катаральные выделения. Хотя обследуемый может не назвать тестируемое вещество, осознание запаха исключает отсутствие обоняния.

Билет №15)

1.Методика исследования тройничного нерва:

Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва определяется их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение состояние конъюнктивального, корне-

ального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы исследуют путем легкого прикосновения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 5.15). В норме при этом веки смыкаются (дуга рефлекса замыкается через V и VII нервы), хотя конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать у здоровых людей. Надбровный рефлекс вызывают ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс исследуют постукиванием молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещения нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон.

Билет №16)

1.методика исследования вкуса : Главным проводником вкусовой чувствительности от передних 2/3 языка является лицевой нерв, а от задней 1/3 языка - языкоглоточный. Наибольшее распространение в клинике получил капельный метод исследования вкуса, позволяющий путем нанесения растворов пипетками судить о состоянии вкусовой чувствительности на разных участках языка.

В качестве исходных растворов вкусовых раздражителей берутся растворы, по концентрации соответствующие верхним границам вкуса в норме. Для исследования вкусовой чувствительности у наших больных готовились следующие растворы: 1) сладкий - 1; 5; 10% сахара; 2) соленый - 1; б; 10; 20% поваренной соли; 3) кислый - 1; 2; 5; 10% соляной кислоты; 4) горький - 0,001; 0,01; 0,1% солянокислого хинина.

Эти растворы всегда в одной и той же последовательности, начиная от пороговых концентраций, наносили на язык стеклянными пипетками в количестве 1-2 капель. Состояние вкусовой чувствительности определяли на передних 2/3 языка и задней трети языка справа и слева.

Перед исследованием и после каждого раздражения полость рта споласкивали кипяченой водой. Ввиду особенностей физиологии вкусового восприятия раздражения наносили с интервалом от 2 до 5 минут. За порог вкуса для каждого из раздражителей принимали концентрацию раствора, правильно определяемого испытуемым.

Утрата вкусовой чувствительности - агевзией, понижение ее-гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности-гипергевзией, извращение ее-парагевзией(при поражении лицевого и тройничного).

Билет №17)

1.методика исследования динамической и статической атаксий (поза Ромберга)

Атаксия (от греч. ataxia - беспорядок) - расстройство координации движений; весьма часто встречающееся нарушение моторики. Сила в конечностях незначительно снижена или сохранена полностью. Движения становятся неточными, неловкими, расстраивается их преемственность и последовательность, нарушено равновесие в положении стоя и при ходьбе. Статическая атаксия - нарушение равновесия в положении стоя, динамическая атаксия - нарушение координации при движении.

Для определения статической атаксии используется проба Ромберга : ноги вместе, руки по швам, голову ровно, глаза закрыть – оценивается устойчивость. Руки перед собой вытянуть на уровне плеч, глаза закрыть. Усложняется поза – пятка одной ноги приводиться к носку другой. Оценивается устойчивость в позе Ромберга .

Пробы на определение динамической атаксии : руки перед собой, закрываем глаза, достаем указательным пальцем кончик носа. Оценивается попадание, мимо попадание, наличие инверсионного тремора. Аналогичноуказательная проба : одной и другой рукой дотрагиваются кончика молоточка.

Билет№18)

1. методика исследования симптомов натяжения : Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва - болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра, Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности-боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения.). Плексалгический тип (при поражении сплетения) - боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних корешков)-парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков

Билет №19)

1. методика исследования мышечного тонуса: оценивается при осмотре и пальпации мм, при снижении м тонуса м дряблая мягкая тестообразная, при повышенном тонусе имеет плотную консистенцию, путем осуществления пассивных движений(гипотонии и атония, симптом Оршанского – при поднятии в верх разогнутой в коленном суставе конечности выявляется переразгибание в ней из-за гипотонуса, при параличах и парезах, поражении нерва, корешка, переднего рога СМ, мозжечка, ствола, полосатого тела и задних канатиков; Гипертония мышц напряжение ощущаемое при пассивных движениях: спастическая – сгибатели пронаторы руки и разгибатели аддукторы ноги(пирамидный путь) тонус не изменяется или снижается, при пластической тонус мышц нарастает – ощущение толчков во время пассивных движений(паллидо-нигральная система).

Билет №20)

1. методика исследования симптомов Баре, Баре-Русецкого : баре: лежа на животе, согнутыми в коленном суставе ногами – паретическая нога опускается; Б-Р: с вытянутыми вперед руками, с закрытыми глазами – одна рука опускается.

Билет№21)

1. методика исследования менингеальных симптомов:

Менингеальные:

1. ригидность мышц затылка вызвана повышением тонуса мышц разгибателей шеи. Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди.

2. симптом Кернига

3. верхний симптом Брудзинского

4. средний симптом Брудзинского

5. нижний симптом Брудзинского

12. симптом подвешивания Лесажа

14. поза «легавой собаки»

Билет№22)

методы исследовании двухмерно-прострвнственного чувства стереогнозии

Стереогностическое, или трехмерно-пространственное, чувство - это способность распознавать знакомые предметы на ощупь с закрытыми глазами. Нарушение стереогноза при условии полного сохранения общих видов чувствительности называется астереогнозом.

Двухмерно-пространственное чувство исследуют, предлагая больному, закрыв глаза, определить «начерченные» на его коже цифры, буквы, фигуры.

Билет№23)

1.методика исследования подъязычного нерва : Больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора. У ядра XII пары располагаются клетки, от которых идут волокна, иннервирующие круговую мышцу рта, поэтому при ядерном поражении XII пары возникают истончение, складчатость губ; больной не может свистеть.

Билет №24)

1.методика исследования праксизма. Виды праксизма. Праксис – способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. Действия в процессе профессионального обучения. Узнавание предметов выполнение последовательных актов.

Апраксия – утрата навыков. Возникает при поражении теменно-височно-затылачной области доминантного полушария (страдают обе половины тела). При поражении субдоминантного полушария и мозолистого тела - одна сторона (у правшей – левая). Моторная апраксия – больной понимает задание, но не может его выполнить, не повторяет движения. Идеаторная апраксия - не выполняет действия с реальными предметами, подражание сохранено. Автоматические действия. Конструктивная апраксия – выполняет действия по подражанию или устному приказу, но не создает качественно новый двигательный акт, не складывает целое из частей. Для исследования предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться), задания с воображаемыми предметами (как едят, как звонят по телефону), оценивают подражание, конструирование. Для исследования гнозиса и праксиса – психологические методики: доски Сегена с углублениями разной формы, куда нужно вложить фигуры определенной формы. Методика Косса: кубики разной окраски, из них надо сложить узор по картинке. Куб Линка: нужно из 27 разных по окраске кубиков сложить куб так, чтобы все его стороны были одинакового цвета.

Билет №25

гнозия узнавание предметов

Агнозия - утрата спосб-ти узнавания при отсут-ии наруш-й чув-ти, зрения, слуха, обоняния, вкуса.

Виды: зрительн, слухов, тактильная, болевая, обонят, вкусовая. Зрительная - больной видит предмет но не может узнать его набл при пораж наруж поверх-ти затыл долей. М-д исслед-я: больного просят показать или взять те или иные предметы.

Слуховая - больной не понимает происх-я и значения звуков, не может узнать по звуку предмет. Набл при пораж лев височ доли. М-д исслед-я: подносят к уху часы,льют воду.

Тактильная (сенситивная)- при сохран-ти чув-ти не может узнать предмет путем ощупывания (астереогноз). Набл при пораж лев темен доли. М-д исслед-я: нужно с закрыт глазами распознать предмет на ощупь.

Билет №26)

1.Афазия- центр нарушение уже сформиров речи, при кот. частично или полностью нарушается возможность пользоваться словами для выражения мыслей или общения при сохранности функции артикуляцион. аппарата и слуха.

Виды: сенсорная, моторная, амнестическая, семантическая, тотальная.

Сенсорная (импрессивная) - при поражении центра Вернике (задний отдел верх височ извилины дом полушар). Непонимание речи окружающих при сохранении способности говорить. Но речь неправ с парафазиями, представляет набор бессмыслен слов. Парафазии: литеральные - замена/перестановка букв в слове, вербальные - замена одних слов другими.

Моторная - при поражении речевого центра Брока (зад отделы ниж лоб изв дом полушар)- нарушение высказывания актив устн речи. Понимание речи сохраняется. Сочетается с аграфией (утрата способности письма).

Амнестическая- при поражении ниж и зад отделов тем и височ обл. Больной неплохо говорит и понимает чуж речь, но не может правильно называть предметы, «забывает» слова, знает и может описать назначение предмета, при подсказке называет предмет.

Семантическая - поражение лев тем-височ обл у правшей. Нарушено понимание смысла предложений со слож конструкцией.

Тотальная - поражение от зоны Брока до зоны Вернике - нарушение сенсорных и моторных корковых зон речи – Полная потеря способности говорить и понимать обращенную речь.

Билет №27)

1.В норме спинномозговая жидкость состоит на 90 % из воды и на 10 % из органических и неорганических веществ, прозрачная, бесцветная, имеет слабощёлочную реакцию (рН 7,35-7,4), плотность 1003-1008, давление: 60 капель в минуту (в норме при пункции спинномозговая жидкость выделяется каплями), содержит белок в количестве 0,2-0,3 г/л (в основном альбумин, при отсутствии или незначительном количестве глобулина), содержит клетки в количестве 3-4 в 1 мкл (лимфоциты, клетки мозговых оболочек), содержит глюкозу в количестве 2,22 – 3,33 ммоль/л, хлориды – 125 ммоль/л, калий – 2,9 ммоль/л, натрий – 149,9-156,6 ммоль/л, кальций-1,7 ммоль/л, магний-0,8 ммоль/л, фосфор-0,6ммоль/л.

Билет №28)

1. Методика исследования местного и рефлекторного дермографизма.

после штрихового раздражения кожи проявляется местная вазомоторная реакция, определяет тонус сосудов и регуляторные механизмы. Местный – тупым нецарапающим предметом, через 5-20 сек проявл белая полоса, исчезаящая через 1-10 минут(белый дермографизм), если проводить сильнее и медленнее появляется красная полоска(красный дермографизм) исчезающая до 1ч(+может возвышающийся дермографизм). Рефлекторный – нанесением сильного но не повреждающего раздражения острием булавки, через 5-30с по обе стороны полосы розовых и красных пятен с удержанием до 1-10мин,

Билет №29)

1.методы исследования слухового нерва:

Путем опроса выясняют, нет ли у больного снижения слуха или повышения восприятия звуков звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. После этого определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больной закрывает пальцем слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование другим ухом и повторяет за ним слова, произносимые шепотом. Обследующий должен находиться на расстоянии 6 м. В норме шепотная речь воспринимается на расстоянии 6-12 м. При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха необходимо определить, зависит ли это от поражения звукопроводящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения среднего уха от поражения улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию.

Билет №30)

1.Менингеальный синдром: симптомы менингеального синдрома:

Складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов.

А) Общемозговые:

1. интенсивная диффузная головная боль

2. внезапная, интенсивная («фонтаном»), не приносящая облегчения рвота без тошноты

3. общая гиперестезия (тактильная, зрительная, звуковая)

4. несистемное головокружение

5. нарушение сознания разной степени, бред, галлюцинации

6. возможны генерализованные или фокальные эпилептические проявления

Б) Менингеальные:

1. ригидность мышц затылка

2. симптом Кернига : невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3. верхний симптом Брудзинского : при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4. средний симптом Брудзинского : при надавливании на область лонного сочленения наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5. нижний симптом Брудзинского : при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6. усиление головной боли при пригибании головы к груди

7. симптом Лобзина: появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри

8. симптом Керера: появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва

9. симптом Флатау: расширение зрачков при наклоне головы вперед

10. симптом Бехтерева: перкуссия по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает сокращение мимических мышц

11. симптом Пулатова (краниофасциальный рефлекс): болезненная гримаса при перкуссии черепа

12. симптом подвешивания Лесажа : если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

13. напряжение и выпячивание большого родничка при пальпации, звук «треснувшего горшка» при перкуссии у грудных детей

14. поза «легавой собаки» : запрокинутая назад голова, ноги подтянуты к животу

Билет №31)

1. прямая и содружественная реакция зрачков на свет(реакция живая, содружественная – при закрытии одного, расширение другого открытого, а при открытии содружественное сужение), конвергенция проверяется приближением молоточка от 50см до 3см от носа посредине-схождение глазных яблок и удержание их в точке фиксации(5см), изменение величины зрачков по мере сближения глазных яблок, в норме сужение достигает достаточного на 15см.; аккомодация – в норме при взгляде в даль зрачок расширяется, при переводе на близкорасположенные сужается;

2.синдром поражения задних рогов спинного мозга(синдром заднего рога) - проявляется диссоциированным нарушением чувствительности(снижение болевой и темперетурной чувствительности при сохранении суставно мышечной тактильной и вибрационной) на стороне очага, сегментарный тип нарушений, угасание глубоких рефлексов.

Билет №32)

Методика исследования патологических рефлексов.

Патологические рефлексы – не наблюдаемые в норме извращенные рефлексы, появляющиеся только при поражении центрального двигательного нейрона. В норме патологические рефлексы вызываются у детей в возрасте до полутора лет.

К патологическим рефлексам относятся:

1. Стопные патологические рефлексы разгибательной группы;

2. Кистевые и стопные рефлексы сгибательной группы;

3. Клонусы;

4. Защитные рефлексы;

5. Аддукторные рефлексы;

6. Синкинезии;

7. Рефлексы орального автоматизма;

8. Хватательный рефлекс.

Билет №33)

1.методика проведения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной жидкости). Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II-III или III-IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник.

Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство.

В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. Лри быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно.

а) Рефлекс с сухожилия m. bicipitis. Удар перкуторным молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий становится перед исследуемым, своей левой рукой берет кисть руки пациента, согнутой в локтевом суставе под тупым углом, и правой рукой наносит молоточком удар по lacertus fibrosus m. bicipitis. Рефлекс этот связан с мышечно-кожным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в C5-C6 сегментах.
б) Рефлекс с сухожилия m. tricipitis. Удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча вызывает разгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий стоит сбоку от исследуемого. Он слегка отводит руку пациента кнаружи и кзади, сгибает ее в локтевом суставе почти под прямым углом и, поддерживая ее в области локтевого сустава кистью своей левой руки, правой наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы. Рефлекс связан с лучевым нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в С7-C8 сегментах.
в) Коленный (или пателлярный) рефлекс. Удар перкуторным молоточком по собственной связке надколенника вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Методика вызывания рефлекса. Больной сидит на стуле в удобной позе, ноги его слегка согнуты в коленных суставах и упираются в пол одними пятками, носки приподняты. Исследующий кладет свою левую руку на бедро больного, а правой ударяет молоточком по собственной связке надколенника. Это вызывает сокращение четырехглавой мышцы бедра, что сопровождается разгибанием голени. Можно пользоваться и другой методикой: больной сидит на стуле, перекинув одну ногу на другую: рефлекс исследуется на перекинутой ноге.
Удобнее исследовать коленные рефлексы при лежачем положении больного. Исследуемый лежит на спине, ноги его согнуты в тазобедренных и коленных суставах и упираются пятками в постель. Исследующий подводит свою левую руку под ноги исследуемого (в области коленных суставов), а правой рукой ударяет молоточком по связке надколенника то одной, то другой ноги. Наконец, можно исследовать колейные рефлексы и у больного, сидящего на постели или на высоком табурете со свисающими ногами. Каждый из этих приемов имеет свои достоинства. Нередко приходится у одного и того же больного исследовать рефлексы, пользуясь различными способами, чтобы получить совершенно объективные данные. Иннервация коленного рефлекса связана с бедренным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в L2-L4 сегментах.
При исследовании коленного рефлекса необходимо обратить особое внимание на полное расслабление мышц ноги, так как недостаточно расслабленные мышцы могут симулировать снижение или даже отсутствие рефлекса. Чтобы расслабить мышцы, надо отвлечь внимание исследуемого от его ноги, для чего ему предлагают решать легкие арифметические задачи или считать через один, сжимать и разжимать кулаки, отвечать на задаваемые ему вопросы и т. д. Для отвлечения внимания исследуемого часто пользуются приемом Ендрассика: больной складывает свои руки таким образом, что кисти обращены друг к другу ладонными поверхностями, а согнутые в межфаланговых суставах пальцы (II-IV) одной руки лежат на согнутых таким же образом пальцах другой. Больному предлагают растягивать кнаружи сцепленные таким образом руки. Надо, однако, отметить, что прием Ендрассика и аналогичные ему далеко не всегда облегчают вызывание рефлекса. Некоторые лица, растягивая руки, вызывают такое напряжение всей мускулатуры тела, что получить коленный рефлекс становится совершенно невозможно. Поэтому приходится прибегать и к другим методам отвлечения внимания.
г) Ахиллов рефлекс. Удар по ахиллову сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы. Методика вызывания рефлекса. Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается в положении больного на коленях. Больной стоит на коленях, на стуле, на который положена мягкая подстилка. Исследующий берет левой рукой стопу больного за носок и производит тыльное сгибание, чтобы вызвать небольшое пассивное натяжение ахиллова сухожилия. Правой рукой он ударяет молоточком по ахиллову сухожилию, отступя сантиметра на два от пяточной кости. Спинальный центр рефлекса расположен в L5-S2 сегментах. В лежачем положении больного ахиллов рефлекс исследуют следующим образом. Больной лежит на спине. Исследующий сгибает ногу больного в коленном суставе и перекидывает ее через голень другой ноги. Затем исследующий, слегка сгибая левой рукой стопу исследуемой ноги к тылу, правой рукой ударяет молоточком по ахиллову сухожилию.
д) Нижнечелюстной (или мандибулярный) рефлекс. На зубы нижней челюсти исследуемого при слегка открытом рте кладут деревянную, металлическую или каучуковую палочку (шпатель, рукоятку ложки), другой конец которой исследующий держит левой рукой. По этой палочке, по участку ее между зубами исследуемого и левой рукой исследующего, последний наносит удар перкуторным молоточком. Результатом такого удара является сокращение жевательных мышц и движение нижней челюсти кверху. Нижнечелюстной рефлекс относят к сухожильным рефлексам. Связан он с чувствительным и двигательным корешком тройничного нерва. Нижнечелюстной рефлекс исчезает при деструкции осуществляющих его структур, поражение пирамидного пучка выше этого уровня вызывает усиление рефлекса. Двустороннее поражение пирамидного пути вызывает особенно значительное усиление рефлекса.
е) Плече-лопаточный рефлекс. Удар молоточком по лопатке, несколько кнаружи от середины ее внутреннего края, вызывает при опущенной свободно вниз руке приведение плеча к туловищу и вращение его кнаружи. Данный сухожильный рефлекс отличается значительным постоянством. Клиническое значение имеет главным образом одностороннее отсутствие рефлекса (при поражении C4).

О чем может свидетельствовать нарушение сухожильных рефлексов

Сухожильный рефлекс

Cтраница 1

Сухожильные рефлексы обычно оживлены, однако патологические стопные симптомы наблюдаются лишь изредка.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях заметно снижены. Наряду с исчезновением ахилловых рефлексов нередко имеет место оживление коленных рефлексов и расширение их зон. Спустя некоторый период коленный рефлекс становится все более высоким, приобретая пирамидный характер. У ряда больных нами отмечено оживление сухожильных и пери-остальных рефлексов и на руках. У нескольких больных спустя 2 — 3 месяца, несмотря на выраженные явления пареза стоп, ахилловы рефлексы восстанавливались.

Сухожильные рефлексы легко вызываются с помощью короткого удара по сухожилию и имеют важное диагностическое значение в неврологической практике. Рефлекторная реакция проявляется в виде резкого сокращения мышцы. Однако сухожильные рефлексы вызываются и в мышцах-сгибателях. На руке они четко проявляются на двуглавой и трехглавой мышцах, на лице — на мышцах нижней челюсти.

Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипертония и судорожные подергивания мышц, атаксия, головокружения, смазанная речь, повышение температуры тела и артериального давления, лейкоцитоз. Спинномозговая жидкость исследовалась редко, отмечены случаи значительного увеличения числа клеток (лимфоцитов) в ликворе.

Признаки периферической невропатии — снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и соответствующие топике поражения расстройства чувствительности в ногах. Мышечная слабость больше выражена в дистальных отделах конечностей, по мере прогрессирования ухудшается походка, становится трудно сжать предмет в руке. Хотя больше затронуты дистальные отделы, при тяжелом поражении слабость и атрофии распространяются и на проксимальные мышцы конечностей. Мышцы-разгибатели вовлекаются в процесс раньше сгибателей. Порой даже после прекращения действия токсичного вещества жалобы и объективные признаки поражения нерва в течение нескольких недель продолжают нарастать.

Полиневритический процесс при отравлении сероуглеродом сопровождается угнетением сухожильных рефлексов, причем в наиболее ранних стадиях угнетается ахиллов рефлекс, а в выраженных случаях угнетены и все остальные сухожильные и периостальные рефлексы. Патологических рефлексов обычно не отмечается.

Для этого отравления характерны острый гастроэнтерит, утрата сухожильных рефлексов, парестезии, судороги, параличи конечностей, снижение содержания калия в крови; явления напоминают картину ботулизма. Известны случаи отравлений со смертельным исходом при рентгенографических исследованиях с помощью BaSCX, содержащего примесь ВаСОз.

Почти у половины тремор пальцев рук и век, оживленные сухожильные рефлексы, дермографизм, гипергидроз; у части признаки органического поражения нервной системы: асимметрия носогубной складки, отклонение языка, иногда гипостезия кожи рук.

Быстрота мышечного сокращения и отсутствие последействия обусловлены способом вызывания сухожильного рефлекса. Адекватным раздражителем для соответствующих рецепторов является растяжение мышцы. Постукивание по сухожилию растягивает мышцу только на очень краткий срок.

Объективно — атрофия слизистых оболочек дыхательных путей; повышение сухожильных рефлексов, дермографизм, понижение кожной чувствительности, болезненность нервных стволов. Иногда увеличивается и уплотняется аечень.

В неврологическом статусе отмечается ряд вегетативных отклонений, оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нередко нистагм или нистагмоид.

При введении в желудок — — снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Гибель насту-пает в течение первых 3 суток. Выжившие справляются в сроки 5 — — 7 дней.

Раздражение слизистых оболочек, нервные расстройства, головная боль, головокружение, часто повышение сухожильных рефлексов и дрожание, боли в области сердца, рвота, отсутствие аппетита, реже общая бледность. Часто наблюдаются уменьшение числа эритроцитов, изменение.

Страницы: 1 2 3 4

Сухожильные рефлексы

Существует множество различных типов рефлексов. Некоторые контролируют сокращения мышц, основные функции тела и ориентацию движений. Более сложные рефлексы программируют наши реакции на опасность.

Мышечные рефлексы правильнее было бы называть “сухожильными рефлексами”, поскольку именно вибрации сухожилий служат их причиной. Все рефлексы составляют часть сложного механизма (автономной нервной системы) в спинном мозге, контролирующего тонус мышц, то есть их готовность к действию. Действия спинного мозга, в свою очередь, контролируются головным мозгом. Так, рефлексы спинного мозга могут активизироваться (контролируемые симпатической нервной системой) или замедляться (контролируемые парасимпатической нервной системой) согласно “установке”, полученной сверху. Тот же механизм спинного мозга связан с рецепторами (органами чувств) в коже, что обеспечивает быстрые рефлекторные реакции при получении опасных стимулов.

Сухожильные рефлексы - сокращение мышцы в ответ на ее быстрое растяжение или механическое раздражение ее сухожилия, например при ударе по нему неврологическим молоточком.

Сухожильный рефлекс — короткое мышечное сокращение.
В регуляции сухожильных рефлексов участвуют гамма-мотонейроны, мышечные веретена, афферентные волокна от мышечных веретен и альфа-мотонейроны.
Латентное время сухожильных рефлексов очень коротко (около 0,040 секунды), из чего можно заключить, что рефлекторная их дуга построена просто, по двухневронному типу с одним синапсом (моносинаптальиые рефлексы). Однако эти рефлексы находятся в большой зависимости от вышерасположенных отделов нервной системы и особенно коры больших полушарий: поражение корковой зоны двигательного анализатора или пирамидного пути в начальной стадии ведет к угасанию сухожильных рефлексов вследствие иррадиации тормозного процесса на соответствующие рефлекторные дуги, а в последующих стадиях - к гиперрефлексии, столь характерной для синдрома пирамидного паралича (концентрация торможения, положительная индукция в спинальных центрах).

Поражение самой рефлекторной дуги влечет за собой выпадение рефлекса, возможное, таким образом, при поражении и периферических нервов, и передних и задних корешков, и задних и передних рогов спинного мозга.

Обнаружение выпадения сухожильных рефлексов имеет весьма большое значение для диагноза уровня поражения, так как дуга каждого сухожильного рефлекса замыкается в пределах определенных сегментов спинного мозга.

Отсутствие сухожильных рефлексов у здоровых встречается очень редко (врожденная арефлексия), но все же с этой возможностью необходимо считаться. Расширение рефлексогенной зоны сухожильных и надкостничных рефлексов большей частью свидетельствует о наличии органического поражения центральной нервной системы, неравномерность же их, или анизорефлексия, всегда является симптомом такого поражения, если только речь не идет о чисто местных процессах (изменения в суставах, связках, мышцах, непосредственно ограничивающие осуществление рефлекса на данной стороне).

Сгибательно-локтевой рефлекс, или рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, вызывается коротким, отрывистым ударом молоточка непосредственно по сухожилию двуглавой мышцы плеча исследуемого или по ногтевой фаланге большого пальца левой руки исследующего, находящейся на указанном сухожилии исследуемого. Ответная реакция - сокращение двуглавой мышцы плеча и сгибание предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: п.

СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

musculo-cutaneus, сегменты Cs-Се спинного мозга.

Разгибательно-локтевой рефлекс, или рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча над локтевым отростком. Ответной реакцией является сокращение этой мышцы и разгибание предплечья в локтевом суставе. При этом рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом. Рефлекторная дуг а: п. radialis, сегменты Су-Cg спинного мозга.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по связке надколенника. Ответная реакция - разгибание верхней конечности в коленном суставе в результате сокращения квадратной мышцы бедра. Коленные рефлексы удобнее исследовать, когда больной лежит на спине с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами. Исследуемый подводит левую руку под ноги больного в области подколенной ямки, причем достигается расслабление четырехглавой мышцы бедра, и наносит правой рукой удар молоточком по связке надколенника. Рефлекторная дуга: п. fe-moralis, сегменты L-з-L.4 спинного мозга.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по пяточному (ахиллову — прим. biofile.ru) сухожилию. Ответная реакция - сокращение трехглавой мышцы голени и подошвенное сгибание стопы. Исследование можно проводить, поставив исследуемого на колени на кушетку или на стул таким образом, чтобы стопы свободно свисали, а руки упирались в стену или спинку стула, или в положении лежа на животе - в этом случае исследующий, захватив левой рукой пальцы обеих стоп исследуемого и согнув его ноги под прямым углом в голеностопных и коленных суставах, правой рукой наносит молоточком удары по пяточному сухожилию. Рефлекторная дуга: п. tibialis (ветвь п. ischiadici), сегменты Si-Sg спинного мозга.

При нарушении сухожильных рефлексов они могут быть повышены, неравномерно повышены, снижены, неравномерно снижены и не вызываться совсем. Обычно исследуют сухожильные рефлексы на верхних конечностях (бицепс-рефлекс, трицепс-рефлекс), однако большее значение имеет определение их на нижних конечностях (коленный и ахиллов), так как при табесе чаще поражается пояснично-крестцовый отдел спинного мозга.

Нарушение сухожильных рефлексов может быть симптомом следующих заболеваний:

Неврит
Радикулит
Кровоизлияние в спинной мозг
Повышенное внутричерепное давление
Гидроцефалия
Диабет
Нефрит
Гипотиреоз
Столбняк
Уремия

Также нарушение сухожильных рефлексов может проявиться при продолжительной тяжелой физической работе или после усиленного занятия спортом; после эпилептического припадка.

Патологические рефлексы на верхних конечностях

Рефлекс Россилимо - сгибание II-V пальцев при отрывистом ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг пальцами исследующего (при пассивно свисающей кисти).

Рефлекс Бехтерева - сгибание II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области III-IV пястных костей.

Рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев при ударах молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.

Рефлекс Гоффмана - сгибательные движения пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтя III пальца пассивно свисающей кисти.

Хватательный рефлекс Янишевского вызывается незаметным для больного штриховым раздражением ладони или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо другим предметом. Отмечается непроизвольное схватывание и удерживание предмета, соприкасающегося с ладонью.

Выявление клонусов.

Клонус стопы . Левую руку подводят под колено больного, лежащего на спине, и слегка сгибают ногу в коленном суставе, правой рукой захватывают стопу и резким движение производят тыльное сгибание. В ответ на растяжение ахиллова сухожилия возникают ритмические движения стопы (сгибание и разгибание), называемое клонусом.

Клонус коленной чашки . Больной лежит на спине с выпрямленными ногами.

Сух. пер. рефлексы с ног D=S, высокие

Исследующий левую руку подкладывает под колено, большим и указательным пальцами правой руки захватывает коленную чашку и толчкообразно смещает ее по направлению к стопе, стараясь удерживать в таком положении.

Клонус кисти - при резком толчкообразном разгибании кисти появляются ритмические сгибания и разгибания ее.

10. Выявление защитных рефлексов. Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) – непроизвольные движения парализованных конечностей, возникающие в ответ на раздражения. Наблюдается при центральных параличах, более отчетливо бывают выражены при массивных поражениях спинного мозга.

Защитные рефлексы вызываются болевым или температурным раздражением конечности. Например, при раздражении разогнутой парализованной ноги (уколы, охлаждение эфиром) происходит сгибание голени и бедра (укорочение ноги), а также тыльное сгибание большого пальца; нанесение раздражений на область бедра согнутой ноги вызывает разгибание (удлинение ноги).

Исследование координации движения

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии) - больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается в стороны или падает.

Усложненная поза Ромберга - исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные пробы.

Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор (рис. 16).

Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления на голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами) (рис. 17).

Рис. 17. Исследование

Рис. 16. Исследование пальценосовой пробы. коленно-пяточной пробы.

Для выявления нарушения координации движений в конечностях пользуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность движений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии диадохокинеза наблюдается отставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы.

Проба остановки руки (проба Шильдера - рис. 18): больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.

Рис. 18. Проба Шильдера. Из-за выраженной гиперметрии больной при закрытых глазах не может вернуть поднятую руку в исходное (горизонтальное) положение - она опускается ниже.

Проба Стюарта-Холмса (рис. 19): больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно опускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь - симптом «обратного толчка».

Рис. 19. Проба Стюарта-Холмса:

1 - исследующий препятствует сгибанию руки больного в локтевом суставе;

Важнейшим сухожильным рефлексом на нижних конечностях явля-ется коленный, или пателлярный. В этом рефлексе раздражение сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывает ее сокращение.

Способ его получения таков: больной садится и кладет ногу на ногу, а исследующий наносит молоточком удар по lig. patellae proprium. Вследствие рефлекторного сокращения четырехглавой мышцы бедра голень де-лает взмах кпереди (рис. 25).

Рис. 25. Метод вызывания коленного рефлекса.

Если больной не может сидеть, то исследующий приподнимает ногу в коленном суставе так, чтобы голень свешивалась свободно, и затем нано-сит удар по сухожилию.

Основное условие для получения рефлекса заключается в том, чтобы все мышцы ноги были совершенно расслаблены. Сравнительно часто это условие не выполняется: больной держит антагонисты напряженными, в результате чего рефлекс не вызывается. Тогда прибегают к различным искусственным приемам, чтобы устранить это нежелательное явление. Этих приемов довольно много; наиболее употребительны следующие: способ Иендрассика (Iendrassik). Больной кладет ногу на ногу и, согнувши пальцы обеих рук крючком, захватывает их друг за друга и сильно растягивает руки в стороны; исследующий же в это время вызы-вает рефлекс. способ Шенборна (Schonbom). Положение больного то же. Врач протягивает ему свою левую руку, заставляет ухватиться за пред-плечье и сжимать его обеими руками, а сам свободной правой рукой в это время вызывает рефлекс. способ Кренигa (Kronig). Больного во время исследования заставляют делать сильное вдыхание и смотреть в это время на потолок. способ Розенбаха (Rosenbach). Вольного во время исследо-вания заставляют громко читать или что-нибудь говорить.

Иногда в случае неудачи всех попыток вызвать рефлекс достаточно бывает заставить больного несколько минут походить по комнате, после чего рефлекс уже вызовется (способ Кронера).

Рефлекторная дуга коленного рефлекса проходит на уровне трех спинальных сегментов: 2-го, 3-го и 4-го поясничных (L2 - L4), причем главную роль играет 4-й поясничный.

Я попрошу вас твердо запомнить уровни каждого рефлекса, так как это играет очень большую роль в сегментной диагностике болезней спин-ного мозга.

Коленный рефлекс принадлежит к наиболее постоянным рефлексам. Отсутствие его, в особенности одностороннее, - как правило, указы-вает на органическое заболевание нервной системы. Только в виде очень редкого исключения можно наблюдать у совершенно здоровых людей та-кую арефлексию, причем остается сомнительным, не перенесли ли они в раннем возрасте какое-нибудь заболевание, связанное с повреждением рефлекторной дуги.

Для количественного измерения коленного рефлекса построен ряд гро-моздких и непрактичных приборов, которые записывают на вращающемся барабане в виде кривой взмахи голени или подъемы четырехглавой мышцы у наступающие вследствие сокращения ее. Каких-либо особенных результатов такое инструментальное исследование пока не дало.

Обыкновенно у всякого специалиста скоро вырабатывается свой соб-ственный глазомер, помогающий ему различать градации рефлексов. Для обозначения же этих градаций я советую пользоваться следующими обо-значениями.

Мы говорим - рефлекс вызывается, когда в смысле силы он ничего особенного не пред-ставляет; рефлекс живой, когда имеется умеренное его повышение; рефлекс повышен, когда налицо несомненно значительное повышение рефлекса.

Изменение рефлекса в противоположном смысле характеризуется так: рефлекс вялый, когда имеется незначительное понижение его; рефлекс понижен, когда ослабление его очень значительно; рефлекс отсутствует, когда никакими вспомогательными приемами его не удается вызвать.

Следующим по важности сухожильным рефлексом является ахиллов. В нем раздражение ахиллова сухожилия дает сокращение икроножной мышцы.

Вызывается он так. Вольной становится на колени на стул так, чтобы ступни свисали над краем стула, и по возможности расслабляет мышцы. Исследующий наносит молоточком удар по ахиллову сухожилию, в ре-зультате происходит подошвенное сгибание стопы (рис. 26).

В постели лучше всего исследовать ахиллов рефлекс при положении больного на животе. Врач приподнимает голень больного, держа за стопу, которую приводит в состояние легкого тыльного сгибания. Ахиллово сухо-жилие при этом несколько натягивается, и по нему наносят у дар молоточком.

Рис. 26. Метод вызывания ахиллова рефлекса.

При положении больного на спине исследование несколько менее удобно, так как удар молоточком приходится делать снизу вверх.

Торможение этого рефлекса выражено гораздо слабее, и потому, как правило, на практике не приходится применять никаких ухищрений для его вызывания.

Дуга ахиллова рефлекса проходит через первый и второй крест-цовые сегменты (S1 - S2), причем главная роль принадлежит первому крестцовому.

Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим. По поводу наблюдающегося иногда отсутствия его у людей заведомо здоровых можно только повторить то, что я уже сказал относительно коленною рефлекса.

Количественная характеристика ахиллова рефлекса при помощи разных инструментов дает еще меньше, чем для коленного рефлекса, и потому оценку его лучше всего производить так, как я уже рекомендо-вал вам, когда говорил о пателлярном рефлексе.

На руках чаще всего приходится иметь дело с двумя сухожильными рефлексами - c m. biceps и с m. triceps.

Рефлекс двуглавой мышцы

Вызывается он так. врач берет больного за предплечье, сгибает его в локте под тупым углом и бьет молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. В результате происходит одиночное сгибание в локте (рис 27).

Этот рефлекс отличается большим постоянством, но все же не таким, как коленный и ахиллов. По-видимому он может в известном проценте случаев отсутствовать или, что практически одно и то же, быть выраженным крайне слабо.

Рис. 27. Метод вызывания рефлекса с bicepsa.

Рис. 28. Метод вызывания рефлекса с tricepsа.

Рефлекторная дуга его проходит через пятый и шестой шейные сtгменты (c5 - С6).

Рефлекс трехглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Способ его вызывания таков врач кладет на свою левую руку верхнюю конечность больного, согнутую в локте под тупым углом, п ударяет моло-точком по сухожилию трехглавой мышцы в самом нижнем отделе плеча. В момент удара происходит одиночное разгибание в локте (рис. 28).

Относительно этого рефлекса, так же как и предыдущего, можно ска-зать, что он очень част, но по-видимому не абсолютно постоянен или может быть в известном проценте случаев выражен крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через шестой и седьмой шейные сегменты(С6 - С7).

На голове наиболее популярным сухожильным рефлексом является рефлекс с m. masseter.

Вызывается он так: больного просят слегка открыть рот, кладут ему на зубы нижней челюсти конец деревянного шпателя, а другой конец держат левой рукой. Затем по шпателю, как по мостику, ударяют молоточком. Происходит закрывание рта.

Можно тот же рефлекс вызвать ударом молоточка по подбородку или по месту прикрепления верхнего конца жевательной мышцы на скуловой кости.

Этот рефлекс, имеющий мало практического значения и мало изучен-ный, существует, по-видимому, у большинства здоровых людей.

Рефлекторная дуга его проходит через Варолиев мост, причем приво-дящая и отводящая ее половины заключаются в одном и том же нерве - тройничном.

Отдельного упоминания заслуживает один рефлекс на нижних конеч-ностях, наблюдаемый чаще в патологических случаях, чем у здоровых людей.

Его считают то костным рефлексом, то чисто мышечным («идиомускулярным»), то сухожильным.

Сухожильные рефлексы

Называют его то рефлексом Менделя, то Мендель-Бехтеревским нормальным, то «рефлексом тыла стопы».

Вызывается он поколачивавшем по тылу стопы, в области кубовидной и третьей клиновидной костей, и заключается в более или менее ясном разгибании 2 - 4-го пальцев.

Вопрос в частоте этого рефлекса до сих пор остается Опорным; неви-димому, у здоровых людей он далеко не постоянен.

Приблизительно в таком же неопределенном положении находится другой рефлекс, описанный Оппепгеймом (Oppenheim): о его нормальном типе никто не говорит, а патологической его форме придают большое зна-чение. Состоит он в следующем. Рукояткой молоточка или пальцами руки проводят по внутренней поверхности гребня большой берцовой кости сверху вниз, производя при этом сильный нажим. У здорового человека при этом наступает подошвенное сгибание пальцев и иногда всей стопы.

Дата публикования: 2015-07-22; Прочитано: 924 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год.(0.003 с)…

Виды глубоких рефлексов. Вызывание глубоких рефлексов и их рефлекторные дуги

Глубокие рефлексы подразделяются на сухожильные и периостальные.

Сухожильные рефлексы - это безусловные рефлексы, вызываемые ударом неврологического молоточка по сухожилию мышц. Они входят в группу миотатических рефлексов, поскольку в их основе лежит не растяжение сухожилия, как считалось раньше, а растяжение мышечных волокон вследствие растяжения сухожилия.

Периостальные рефлексы - безусловные рефлексы, получаемые в результате растяжения мышечных волокон (аналогично сухожильным) в ответ на раздражения рецепторов надкостницы. Вызываются обычно ударом неврологического молоточка.

В клинической практике обычно исследуют следующие сухожильные и периостальные рефлексы:
1. Надбровный рефлекс . Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по краю надбровной дуги.
Двигательная реакция на рефлекс: смыкание век.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна первой ветви (r. ophtalmicus) V черепного нерва (n. trigeminus) - чувствительное ядро V черепного нерва - двигательное ядро VII черепного нерва - двигательные волокна VII нерва - m. orbicularis oculi.

2. Нижнечелюстной (мандибулярный) рефлекс Бехтерева . Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по подбородку при слегка приоткрытом рте пациента.
Двигательная реакция на рефлекс: сокращение жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна третьей ветви (r. mandibularis) V черепного нерва (n. trigeminus) - чувствительное ядро V черепного нерва - двигательное ядро V черепного нерва - двигательные волокна третьей ветви V черепного нерва - m. masseter.

3. Сгибательно-локтевой рефлекс . Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по большому пальцу врача, давящему на сухожилие двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рука пациента полусогнута в локтевом суставе, предплечье свободно лежит на бедре.
Двигательная реакция на рефлекс: сгибание руки в локтевом суставе.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна - n. musculocutaneus, n. radialis — V-VI шейные сегменты спинного мозга - двигательные волокна этих нервов - m. biceps brachii, m. brachioradialis.

4. Карпорадиальный (пястно-лучевой) рефлекс . Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по шиловидному отростку (processus styloi-deus) лучевой кости. Рука пациента при этом согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе и находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть свободно лежит на бедре пациента.
Двигательная реакция на рефлекс: сгибание руки в локтевом суставе, пронация и сгибание пальцев.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна - n. radialis, n. ulnaris, п. musculocutaneus - V-VIII шейные сегменты спинного мозга - двигательные волокна этих нервов - mm. pronators quadratus, mm.flexores digitorum profundus, m. brachioradialis, m. biceps brachii.

5. Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева . Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по внутреннему краю лопатки. Рука пациента при проведении исследования свободно свисает
Двигательная реакция на рефлекс: приведение и ротации плеча кнаружи.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна - n. subscapulars - V-VIII шейные сегменты спинного мозга - двигательные волокна этого нерва - m. teres minor, mm. supraspinal et infraspinatus

6. Разгибательно-локтевой рефлекс . Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча на 1,5-2 см выше локтевого отростка локтевой кости (olecranon). Рука пациента берется несколько выше локтя за плечо и удерживается в этом положении; предплечье и кисть свободно свисают под прямым или слегка тупым углом
Двигательная реакция на рефлекс: разгибание руки в локтевом суставе.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна n. radialis - VII-VIII шейные сегменты спинного мозга - двигательные волокна этого нерва - т. triceps brachii

7. Глубокий брюшной (костно-абдоминальный) рефлекс Бехтерева . Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по краю реберной дуги, несколько кнутри от сосковой линии.
Рефлекторная дуга: замыкается на уровне VII-XII грудных сегментов спинного мозга

8. Глубокий брюшной рефлекс Триумфова . Периостальный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по лобку, на 1-1,5 см справа и слева от средней линии.
Двигательная реакция на рефлекс: сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения.
Рефлекторная дуга: замыкается на уровне VII грудного сегмента спинного мозга.

9. Коленный (пателлярный) рефлекс . Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы (lig.

patellae) ниже коленной чашечки, в результате чего происходит сокращение m. quadriceps и разгибание голени.
Вызывается двумя способами: а) пациент лежит, врач подводит руку под его колено, согнутое под тупым углом, нога расслаблена; б) пациент сидит глубоко, его ноги свисают.
Один из способов растормаживания рефлекса - прием Ендрассика: пациент сцепляет пальцы рук и с силой тянет их в стороны.

Двигательная реакция на рефлекс: разгибание ноги в коленном суставе.

Рефлекторная дуга: чувствительные волокна n. femoralis - II-IV поясничные сегменты спинного мозга - двигательные волокна этого нерва - m. quadriceps femoris

10. Ахиллов рефлекс . Сухожильный рефлекс. Вызывается ударом неврологического молоточка по ахиллову сухожилию, в результате чего происходит сокращение m. triceps surae и сгибание стопы. Вызывается несколькими способами: а) пациент становится коленями на стул или кушетку так, чтобы стопы свободно свисали; б) пациент лежит на животе, врач левой рукой берет за пальцы обе его стопы и удерживает их под прямым углом к голени; в) пациент лежит на спине (модификация Бабинского), его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем сгибают стопу в тыльном направлении и наносят удар.
Двигательная реакция на рефлекс: подошвенное сгибание стопы.
Рефлекторная дуга: чувствительные волокна n. tibialis - I-II крестцовые сегменты спинного мозга - двигательные волокна этого нерва - m. triceps sure

Фасцикуляции (лат. fasciculus - пучок мышечных волокон) - это видимые непроизвольные подергивания отдельных частей мышцы при отсутствии ее общего сокращения, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон.

Для выявления фасцикуляции необходим тщательный осмотр больного с концентрацией внимания на гипотрофичных и паретичных мышцах. При этом пациент должен находиться в лежачем положении и быть максимально расслабленным. Осмотр проводится в теплом помещении.

Фибрилляции (лат. flbrilla - волоконце) представляют собой спонтанно возникающие постоянные сокращения отдельных мышечных волокон (миофибрилл). В отличие от фасцикуляции фибрилляции нельзя обнаружить визуально - они регистрируются только при электромиографии в виде непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон.

Возникновение фасцикуляции или фибрилляций при периферическом параличе (парезе) обусловлено поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов.

Мышечная гипотрофия при периферическом параличе. Диагностика
Что такое рефлекс? Строение рефлекторной дуги
Виды поверхностных рефлексов. Вызывание поверхностных рефлексов и их рефлекторные дуги
Виды глубоких рефлексов. Вызывание глубоких рефлексов и их рефлекторные дуги
Типы периферического паралича (пареза). Классификация периферического пареза
Признаки центрального паралича (пареза). Мышечная гипертония при центральном параличе
Феномены орального автоматизма. Клиника (симптомы) орального автоматизма
Патологические кистевые рефлексы. Методы оценки патологических рефлексов кисти
Патологические стопные рефлексы. Методы оценки патологических рефлексов стопы
Пробы для выявления скрытых парезов. Тесты для диагностики скрытых парезов

Кожные рефлексы спинного мозга вызываются штриховым раздражением кожи, в ответ на которое происходит сокращение той или иной мышцы или группы их. В отличие от сухожильных рефлексов кожные не являются врожденными. Они возникают у детей в разном возрасте (от 5 месяцев до 3 лет). Очевидно, их формирование в большой степени обусловлено развитием коры полушария головного мозга и пирамидных путей. Двойное замыкание кожных рефлексов (в спинном мозгу и коре головного мозга) обусловливается тем, что их отсутствие может быть вызвано поражением как их спинальной рефлекторной дуги, так и пирамидного пути, который является существенным звеном в эфферентной части дуги кожных рефлексов.
К кожным рефлексам относятся следующие.
Брюшные рефлексы . Они вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота тупым концом иглы или рукояткой молоточка. Ответная реакция состоит в сокращении мышц живота на одноименной стороне. Для вызывания верхнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносится на коже параллельно реберной дуге, для среднего брюшного рефлекса - на уровне пупка в горизонтальном направлении, для нижнего брюшного рефлекса - параллельно паховой складке.
Сюда же относится описанный В. М. Бехтеревым костно-абдоминальный рефлекс, заключающийся в том, что при ударе молотком по краю реберной дуги кнутри от сосковой линии сокращаются брюшные мышцы соответствующей стороны. Это глубокие (периостальные) брюшные рефлексы могут быть использованы для сравнения брюшных рефлексов той и другой стороны.
Рефлекс кремастерной мышцы вызывается при нанесении штрихового раздражения на кожу внутренней поверхности бедра на 1-2 см ниже паховой складки. Ответная реакция при этом выражается в подтягивании яичка кверху.
Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением подошвы, в ответ на которое следует подошвенное сгибание пальцев.
Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. В ответ сокращается его круговая мышца.
Особое место занимают так называемые суставные рефлексы. По своей сущности они относятся к глубоким рефлексам, однако с кожными рефлексами их сближает позднее появление и зависимость от пирамидных путей. При целости спинальных рефлекторных дуг суставных рефлексов ослабление или исчезновение их расценивается как признак поражения пирамидных путей. К ним относятся следующие рефлексы.
Рефлекс Майера . Вызывается форсированным сгибанием основной фаланги III или IV пальца супинированной кисти руки. При этом происходит сгибание основной, а также приведение и разгибание ногтевой фаланги большого пальца.
Рефлекс Лери . В положении супинированной кисти и согнутых пальцев производится энергичное сгибание пальцев и кисти в лучезапястном суставе. При этом наблюдается рефлекторное сгибание руки в локтевом суставе.
Понижение или отсутствие кожных и суставных рефлексов в сочетании с повышением сухожильных рефлексов и появлением патологических является достоверным признаком поражения пирамидных путей. Следует иметь в виду, что брюшные рефлексы нередко не вызываются при наличии у больного дряблой брюшной стенки при полной интактности рефлекторных дуг этих рефлексов.

Повышение кожных рефлексов не играет в клинике такой роли, как их понижение или отсутствие. Часто обнаруживается повышение брюшных и подошвенных рефлексов при функциональных заболеваниях нервной системы, при общем повышении ее возбудимости. Обычно у этих больных само исследование рефлексов вызывает общую эмоциональную реакцию (вздрагивание всего тела, вскрикивание и др.).
Некоторое значение в клинике имеет повышение суставного рефлекса Майера. Оно проявляется тем, что большой палец приводится и оппонируется при самом легком сгибании основных фаланг III и IV пальцев, а также тем, что при этом вызываются дополнительные сокращения сгибателей предплечья и дельтовидной мышцы. Повышение рефлекса наблюдается иногда при лобных локализациях процесса, причем на одноименной очагу стороне. Нередко повышение рефлекса Майера сопутствует хватательному рефлексу.

Важнейшим сухожильным рефлексом на нижних конечностях является коленный, или пателлярный. В этом рефлексе раздражение сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывает ее сокращение.

Если больной не может сидеть, то исследующий приподнимает ногу в коленном суставе так, чтобы голень свешивалась свободно, и затем наносит удар по сухожилию.

Основное условие для получения рефлекса заключается в том, чтобы все мышцы ноги были совершенно расслаблены. Сравнительно часто это условие не выполняется: больной держит антагонисты напряженными, в результате чего рефлекс не вызывается. Тогда прибегают к различным искусственным приемам, чтобы устранить это нежелательное явление. Этих приемов довольно много; наиболее употребительны следующие: способ Иендрассика (Iendrassik). Больной кладет ногу на ногу и, согнувши пальцы обеих рук крючком, захватывает их друг за друга и сильно растягивает руки в стороны; исследующий же в это время вызывает рефлекс. способ Шенборна (Schonbom). Положение больного то же. Врач протягивает ему свою левую руку, заставляет ухватиться за предплечье и сжимать его обеими руками, а сам свободной правой рукой в это время вызывает рефлекс. способ Кренигa (Kronig). Больного во время исследования заставляют делать сильное вдыхание и смотреть в это время на потолок. способ Розенбаха (Rosenbach). Вольного во время исследования заставляют громко читать или что-нибудь говорить.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса проходит на уровне трех спинальных сегментов: 2-го, 3-го и 4-го поясничных (L 2 - L 4), причем главную роль играет 4-й поясничный.

Я попрошу вас твердо запомнить уровни каждого рефлекса, так как это играет очень большую роль в сегментной диагностике болезней спинного мозга.

Коленный рефлекс принадлежит к наиболее постоянным рефлексам. Отсутствие его, в особенности одностороннее, - как правило, указывает на органическое заболевание нервной системы. Только в виде очень редкого исключения можно наблюдать у совершенно здоровых людей такую арефлексию, причем остается сомнительным, не перенесли ли они в раннем возрасте какое-нибудь заболевание, связанное с повреждением рефлекторной дуги.

Для количественного измерения коленного рефлекса построен ряд громоздких и непрактичных приборов, которые записывают на вращающемся барабане в виде кривой взмахи голени или подъемы четырехглавой мышцы у наступающие вследствие сокращения ее. Каких-либо особенных результатов такое инструментальное исследование пока не дало.

Обыкновенно у всякого специалиста скоро вырабатывается свой собственный глазомер, помогающий ему различать градации рефлексов. Для обозначения же этих градаций я советую пользоваться следующими обозначениями.

Мы говорим - рефлекс вызывается, когда в смысле силы он ничего особенного не представляет; рефлекс живой, когда имеется умеренное его повышение; рефлекс повышен, когда налицо несомненно значительное повышение рефлекса.

Изменение рефлекса в противоположном смысле характеризуется так: рефлекс вялый, когда имеется незначительное понижение его; рефлекс понижен, когда ослабление его очень значительно;рефлекс отсутствует, когда никакими вспомогательными приемами его не удается вызвать.

Следующим по важности сухожильным рефлексом являетсяахиллов. В нем раздражение ахиллова сухожилия дает сокращение икроножной мышцы.

Вызывается он так. Вольной становится на колени на стул так, чтобы ступни свисали над краем стула, и по возможности расслабляет мышцы. Исследующий наносит молоточком удар по ахиллову сухожилию, в результате происходит подошвенное сгибание стопы (рис. 26).

В постели лучше всего исследовать ахиллов рефлекс при положении больного на животе. Врач приподнимает голень больного, держа за стопу, которую приводит в состояние легкого тыльного сгибания. Ахиллово сухожилие при этом несколько натягивается, и по нему наносят у дар молоточком.

Дуга ахиллова рефлекса проходит через первый и второй крестцовые сегменты (S 1 - S 2), причем главная роль принадлежит первому крестцовому.

Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим. По поводу наблюдающегося иногда отсутствия его у людей заведомо здоровых можно толькоповторить то, что я уже сказал относительно коленною рефлекса.

Количественная характеристика ахиллова рефлекса при помощи разных инструментов дает еще меньше, чем для коленного рефлекса, и потому оценку его лучше всего производить так, как я уже рекомендовал вам, когда говорил о пателлярном рефлексе.

На руках чаще всего приходится иметь дело с двумя сухожильными рефлексами - c m. biceps и с m. triceps.

Рефлекс двуглавой мышцы

Рефлекторная дуга его проходит через пятый и шестой шейные сtгменты (c 5 - С 6).

Рефлекс трехглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Способ его вызывания таков врач кладет на свою левую руку верхнюю конечность больного, согнутую в локте под тупым углом, п ударяет молоточком по сухожилию трехглавой мышцы в самом нижнем отделе плеча. В момент удара происходит одиночное разгибание в локте (рис. 28).

Относительно этого рефлекса, так же как и предыдущего, можно сказать, что он очень част, но по-видимому не абсолютно постоянен или может быть в известном проценте случаев выражен крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через шестой и седьмой шейные сегменты (С 6 - С 7).

На голове наиболее популярным сухожильным рефлексом является рефлекс с m. masseter.

СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ , сокращение мышцы в ответ на раздражение сухожилия. С. р. вызываются не со всех мышц тела: наиболее постоянны с разгибателей голени и бедра (коленный и ахиллов рефлексы), отсутствие которых в норме встречается лишь в исключительных случаях. Несколько менее постоянны С. р. на верхних конечностях с biceps и triceps bracliii. В области лица имеется нижнечелюстной или рефлекс с m. masseter. Помимо этих рефлексов, имеющих наибольшее клинич. значение, был описан (Бехтеревым) ряд других С. р., отличающихся значительно меньшим постоянством и большой изменчивостью проявления. К ним отнозятся тыльно-стопный, или рефлекс Мендель-Бехтерева, скапуло-гуме-ральпый, или рефлекс с m. infraspinatus, реф- леке со сгибателей пальцев руки и др. С. р. являются наиболее простым видом рефлекторных реакций, осуществляемых при посредстве спинного мозга, и отличаются по сравнению с другими рефлексами короткостью своего ля-тентного периода. Это объясняется короткостью рефлекторного пути, пробегаемого возбуждением, а также непосредственной передачей возбуждения с чувствительного неврона на двигательный без посредства промежуточных (вставочных) певронов. Механизм происхождения С. р. объясняется различно. Некоторые (Hoffmann) полагают, что основным моментом является быстрое и толчкообразное растяжение мышцы при ударе по ее сухожилию, служащее специфическим раздражителем для особых рецепторов, заложенных в самой мышце. Приводящей дугой являются чувствительные волокна, идущие от этих рецепторов вначале в составе двигательных периферических нервов, а далее через задние корешки спинного мозга до моторных ядер соответствующих мышц в передних рогах спинного мозга, от которых берут начало двигательные волокна, идущие в составе передних корешков и периферических нервов к этим же мышцам. Так. обр. С. р. можно рассматривать как проприоцеп-тивный рефлекс с мышцы па самое себя («Eigen-reflex»). Согласно другому мнению (Forster) С. р. вызываются непосредственно раздражением рецепторов, заложенных в самих сухожилиях; чувствительные волокна, идущие от этих рецепторов, входя в спинной мозг, отдают коля-терали к моторным ядрам не только соответствующих мышц, но и других мышечных групп (агонистов, антагонистов и синергистов) как той же, так и противоположной стороны.-Состояние Ср. зависит как от состояния периферического органа (кости, суставы, мышцы), так и от состояния периферической и центральной нервной системы. ВидоизмененияС.р. могут выражаться в понижении Ср. вплоть до полного их угасания, повышении их и извращении. Нарушения целости периферического органа в виде напр. разрывов сухожилий, мышечных атрофии различного происхождения и др., так же как и нарушение проводимости рефлекторной дуги при поражении пат. процессом какого-либо из ее отделов (невриты, радикулиты, tabes dor-salis, очаги в сером веществе спинного мозга), ведут к понижению и угасанию С р. с соответствующих мышц. Эти же моменты могут являться причиной извращений С. р., выражающихся в сокращении других мышечных групп при отсутствии сокращения мышцы, которой принадлежит раздражаемое сухожилие. В начальных стадиях заболевания часто имеется повышение С. р., что зависит от раздражения пат. процессом чувствительных или двигательных невронов рефлекторной дуги. Видоизменения С. р. при поражениях центральной нервной системы, локализующихся выше уровня замыкания рефлекторной дуги, зависят от характера и места поражения. Полный перерыв поперечника спинпого мозга, в особенности если он наступает внезапно, как напр. при кровоизлияниях в спинной мозг, часто сопровождается полным угасанием С. р., центры которых расположены ниже уровня поражения. Это угасание сухожильных рефлексов зависит главным образом от наступающего при этом тока нервной системы (диасхиз), Понижение и угасание С. р. наблюдается при повышении внутричерепного давления (новообразования головного мозга, гидроцефалия и т. д.), повидимому вследствие сдавления спинномозговой жидкостью задних корешков спинного, мозга. Поражения пирамидной системы ведут как правило к большему или меньшему повышению С р. в зависимости от степени поражения. Повышение С. р. может выражаться в ускорении и усилении сокращения мышцы, в многократном ее сокращении в ответ на одиночное раздражение вплоть до перехода в клонус, в иррадиации возбуждения как по длин-нику, так и по поперечнику спинного мозга. Поражения различных отделов экстрапирамидной системы, в противоположность пирамидной, непосредственно но влияют значительно на состояние С. р., но могут косвенным образом видоизменять их, главы, обр. вследствие вызываемого ими изменения тонуса соответствующих мышц. Помимо органических поражений центральной нервной системы изменения Ср., могущие достигать значительной степени, наблюдаются при общем повышении возбудимости нервной системы фнкц. происхождения. Истощение после усиленного физ. напряжепия, как напр. после усиленного занятия спортом или продолжительной тяжелой физ. работы, после эпилептического припадка, ведет к понижению С. р. То нее наблюдается при хлороформном наркозе, при гипертермии, а также при различных эндогенных и экзогенных интоксикациях, как например при диабете, нефрите, при гипотиреозе. При других интоксикациях, как напр. при отравлении стрихнином, при уремии, столбняке, имеет место, наоборот, повышение С. р. Механизм происхождения изменений С. р. при воздействии на нервную систему вышеперечисленных моментов различен в зависимости от того, на какой именно отдел центральной или периферической нервной системы тот или иной агент воздействует. Лит.: Бехтерев, Общая диагностика болезней нервной системы, СПБ, 1911; В б hrneA., Kliniscii wich-tige Reflexe (Ilndb. d. norm. u. path. JPhvsiologie, hrsg. v. A. Bethe u. G. Bergmann, B. X, В., 1927); F oers-t e г О., Schlaft"e und spastisclie Lahmung (ibid.); Hoffmann P., Untersuchungen iiber die Eigenreflexe (Seh-nenref.lexe) mensclilicher Muskeln, Berlin, 1922; он ж e, t)ber die Unterschiedempfindlichkeit der receptori-sclien Organe der Sehnenreflexe (Eigenreflexe), Verhandl. d. deutsch. Gesellsch. f. inn. Med., XXXIV-Кongr., Mun-clien, 1922; S t e г n b e r g M„ Die Seiinenreflexe und ilire Bedeutung fiir die Pathologic des Nervensvstems, Lpz.- Wien, 1893.Г. Полакоп,

Сухожильные рефлексы обычно оживлены, однако патологические стопные симптомы наблюдаются лишь изредка.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях заметно снижены. Наряду с исчезновением ахилловых рефлексов нередко имеет место оживление коленных рефлексов и расширение их зон. Спустя некоторый период коленный рефлекс становится все более высоким, приобретая пирамидный характер. У ряда больных нами отмечено оживление сухожильных и пери-остальных рефлексов и на руках. У нескольких больных спустя 2 - 3 месяца, несмотря на выраженные явления пареза стоп, ахилловы рефлексы восстанавливались.

Признаки периферической невропатии - снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и соответствующие топике поражения расстройства чувствительности в ногах. Мышечная слабость больше выражена в дистальных отделах конечностей, по мере прогрессирования ухудшается походка, становится трудно сжать предмет в руке. Хотя больше затронуты дистальные отделы, при тяжелом поражении слабость и атрофии распространяются и на проксимальные мышцы конечностей. Мышцы-разгибатели вовлекаются в процесс раньше сгибателей. Порой даже после прекращения действия токсичного вещества жалобы и объективные признаки поражения нерва в течение нескольких недель продолжают нарастать.

Объективно - атрофия слизистых оболочек дыхательных путей; повышение сухожильных рефлексов, дермографизм, понижение кожной чувствительности, болезненность нервных стволов. Иногда увеличивается и уплотняется аечень.

При введении в желудок - - снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Гибель насту-пает в течение первых 3 суток. Выжившие справляются в сроки 5 - - 7 дней.