Управление мышлением через йогу. Есть, чтобы жить

Сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы.

Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение "я хочу", а не "хотел бы".

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.

Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся "союзниками психотерапевта". Формируется своеобразная "экосистема" (родитель - психотерапевт - ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).

В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.

Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы.

Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

I этап - "ориентация" - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор "психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления ("Пустыня" - кто или что ты в пустыне; "Магазин подержанных игрушек" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - "человек в дороге", "прохождение туннеля"). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

II этап - "уточнение целей и перераспределение ответственности" - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может "открыть" ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, "горячий стул", "рондо"), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, "Я" как сообщество, разговор двух "животных" и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить "незаконченные дела" в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте "значимого Другого", когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

Подростковый возраст наиболее часто определяется интервалом между 13 и 16 годами (причем у девочек он начинается на 2-3 года раньше, чем у мальчиков) и представляет собой третий, наиболее затяжной период в жизни человека. Основой его являются проявления пубертатного криза, для которого характерна выраженная нейро-эндокринная перестройка организма, отражающая половое созревание подростка. Психологическое его содержание, с одной стороны, составляют различные поведенческие нарушения и протестные реакции с расширением границ самосознания, с другой – повышенный уровень тревожности , излишняя эмоциональность, ранимость и непостоянство взглядов.

Психические и поведенческие расстройства, проявляющиеся в этом возрасте, могут начинаться в детстве и лишь видоизменяться (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тики, энурез, фобии, аутизм), другие же имеют собственную специфику и механизмы развития ( , социопатии, азартные расстройства). В целом в этом возрасте имеющиеся нарушения начинают оформляться в картины, характерные для взрослых, хотя и сохраняют неразвернутость, фрагментарность, незавершенность клинических проявлений.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями.

В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений и т.д. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.

Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.

Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.

Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

I этап - «ориентация» - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» - кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

II этап - «уточнение целей и перераспределение ответственности» - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап - «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.

Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.

Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.

Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».

IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.

Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.

Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.

Основные понятия и принципы детской и подростковой психотерапии. Специфика психотерапии с детьми и подростками

В данной главе поставлена трудная, даже рискованная задача - попытаться выделить общие позиции и принципы различных подходов в детской и подростковой психотерапии. Трудная потому, что в настоящее время психотерапия в нашей стране представляет собой активно развивающуюся область знания и практики. Рискованная потому, что при наличии множества различных взглядов на психотерапию любая попытка обобщения, формулирования общих принципов, скорее всего, будет подвергнута критике, и критике справедливой.

Современная научная литература называет несколько сотен видов психотерапевтических воздействий, включая отдельные направления, опирающиеся на свои теоретические основания, а также отдельные техники и стратегии. Среди этого многообразия можно выделить основные, теоретически проработанные подходы, со своей методологией, методами и техниками. Эти подходы различаются способами определения проблем, стратегиями и техниками вмешательства .

Постоянно появляются новые интересные работы, в которых анализируются теоретические основания различных подходов, делаются шаги в развитии теории, подвергается рефлексии психотерапевтическая практика. Но все это, к сожалению, относится к психотерапии взрослых. Крайне редко публикуются работы, направленные на осмысление психотерапевтической работы с детьми, анализ этапов развития детской и подростковой психотерапии, сравнительное исследование различных психотерапевтических направлений в ракурсе работы с детьми и формулирование принципов детской психотерапии.

Это относится и к весьма немногочисленным вышедшим на русском языке зарубежным работам, и тем более к отечественным. Если такие отечественные работы и появляются, то они либо касаются отдельных направлений психотерапии, либо в них рассматриваются конкретные психические нарушения и проблемы. К сожалению, все это говорит о том, что детская и подростковая психотерапия в нашей стране еще не подошла к этапу рефлексии своих оснований и принципов. В то же время запрос психологического сообщества на такие работы очевиден. Практика консультативной и психотерапевтической работы с детьми развивается весьма интенсивно, постоянно расширяется сеть центров, осуществляющих психологическую помощь детям и семьям, развиваются психологические службы в системе образования и т.д. Именно дефицит работ, нацеленных на обобщение и систематизацию знаний в области психологической помощи детям и подросткам, в том числе методами психотерапии, обусловил написание этой главы.

Что такое детская и подростковая психотерапия?

Детская и подростковая психотерапия возникла в рамках психотерапии взрослых, т.е. исторически является более молодой наукой, и ее подходы совпадают с основными направлениями психотерапии взрослых - психодинамическим, гуманистическим и бихевиоральным.

Как известно, психотерапия зародилась в рамках классического психоанализа, истоком теории и практики детской психотерапии также является психоанализ. И именно поэтому, как отмечает X. Ремшмидт, концепции и подходы детской и подростковой психотерапии рассматривались и рассматриваются с точки зрения их отличий от психотерапии взрослых . Вспомним, что еще па заре появления детского психоанализа работа А. Фрейд "Введение в технику детского психоанализа" (1927 г.) была посвящена выявлению отличий детского психоанализа от психоанализа взрослых.

Первой работой по детскому психоанализу принято считать работу З. Фрейда "Анализ фобии пятилетнего мальчика", опубликованную в 1909 г. Эту работу справедливо можно считать предтечей и детской, и семейной психотерапии, и психологического консультирования (подробнее об этом см. в гл. 3). В "Анализе фобии пятилетнего мальчика" психоанализ впервые был успешно применен З. Фрейдом для лечения ребенка. Помимо того, что в этой работе нашла свое подтверждение идея Фрейда о том, что причины неврозов коренятся в детском опыте, в нарушениях раннего психосексуального развития, в ней был сделан шаг на пути к уважению детей и признанию их свободы, отношению к ребенку как к личности.

Идеи Фрейда в применении к работе с детьми начали интенсивно развиваться в 1920-х гг. Здесь следует назвать таких психоаналитиков, как Г. Хуг-Хельмут, Г. Цуллигер, А. Айнхорн. Но, конечно, самыми значительными фигурами в развитии детского психоанализа были и во многом остаются Анна Фрейд и Мелани Кляйн. Они, как известно, находились в определенной оппозиции по отношению друг к другу, каждая отстаивала свой взгляд на детский психоанализ, но противостояние это оказалось чрезвычайно плодотворным, и в их спорах развивались и уточнялись теоретические и практические вопросы как детского психоанализа, так и психоанализа взрослых.

В дальнейшем идеи детского психоанализа получили развитие, в первую очередь, в теории объектных отношений (линия, идущая от М. Кляйн), и в направлении, развивающем идеи А. Фрейд. В последние десятилетия значимый вклад в развитие детского психоанализа и детской психотерапии внес Д. Стерн. Подчеркнем, что именно детский психоанализ дал начало многочисленным направлениям и подходам в современной детской психотерапии, и шире - в детской практической психологии .

Оформление детской психотерапии в самостоятельное направление, ее институциализация произошли в Европе в конце 1940-х - начале 1950-х гг. В рамках психоаналитической психотерапии были созданы центры подготовки детских психотерапевтов, ассоциации, программы и стандарты подготовки. К сожалению, в нашей стране эта работа находится еще в самом начале, стандарты подготовки детских психотерапевтов пока не разработаны, хотя в последние годы заметны серьезные продвижения в этой области.

Несмотря на критику психоаналитического подхода и некоторое сокращение его влияния и популярности в работе с детьми в настоящее время, понятия, которые родились в русле психоанализа, вышли за рамки психоаналитической практики и вошли в обиход не только детских психотерапевтов разных направлений, но и детских практических психологов.

В 1930-х гг. возникли новые, игровые подходы в психотерапевтической работе с детьми - игровая терапия отреагирования Д. Леви, своими корнями уходящая в психоанализ, и игровая терапия отношений Дж. Тафт и Ф. Аллена. В игровой терапии отношений, истоки которой также находятся в психоанализе, а также в идеях О. Ранка с очевидностью проявилась феноменологическая ориентация.

Дальнейшее развитие детской психотерапии происходило в соответствии с развитием психотерапии взрослых, по мере появления новых направлений. Так, на основе клиент-центрированного подхода К. Роджерса в 1950-х гг. возникла недирективная игровая психотерапия, центрированная на клиенте. Основателем этого подхода стала В. Экслайн, а углубление этого подхода осуществляется в работах Г. Лэпдрета. В. Экслайн и Г. Лэндрет воплотили в детской психотерапии идею Роджерса о том, что первичной мотивацией человека является самоактуализация, потребность в росте и развитии. В русле гуманистического направления все большую популярность приобретает гештальт-подход, который в 1970-х гг. начал применяться в работе с детьми и подростками (в первую очередь благодаря работам В. Оклендер).

В 1960-х гг. поведенческая (бихевиоральная) терапия, основанная на различных принципах теории научения, стала успешно использоваться в работе с детьми. В целом, развитие поведенческой терапии с детьми шло в том же направлении, что и психотерапии взрослых - в сторону интеграции с когнитивной психотерапией. В течение последних десятилетий очевиден серьезный прогресс в области когнитивно-поведенческой психотерапии детей и подростков.

Среди эффективных психотерапевтических подходов при работе с детьми следует назвать семейную психотерапию, в которой предметом работы, "пациентом" становится семья, т.е. акцент переносится с проблем ребенка на патологию семьи.

В течение прошлого столетия психотерапия с детьми развивалась в основном в рамках четырех основных направлений - психодинамического, когнитивно-бихевиорального, гуманистического (игровая недирективная психотерапия, гештальт-терапия) и семейной психотерапии. В последние десятилетия расшатывается представление о том, что психотерапия должна проводиться в рамках определенной школы или подхода, прослеживается явная тенденция к созданию новых моделей психотерапии, выходящих за рамки традиционных направлений - интегративные и эклектические подходы . Все шире используются гибкие подходы, которые позволяют, в зависимости от особенностей случая, использовать различные модели психотерапии.

Развиваются и демонстрируют свои возможности при работе с детьми постклассические методы терапии - ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ) и нарративная психотерапия.

Особенно отчетливо тенденция к интеграции проявляется в подходах, направленных па работу с детско-родительскими и семейными отношениями. Здесь можно выделить дочернюю игровую терапию (Г. Гуэрни), терапию родительско-детского взаимодействия (Ш. Айберг) и модели игровой семейной психотерапии, соединившей семейную терапию и игру. Это, к примеру, семейная психотерапия объектных отношений с использованием игры (Д. Шарфф, Дж. Шарфф) , интегративная модель семейной игровой психотерапии, сочетающая элементы психодинамической, бихевиоральной и системной психотерапии, и др.

Если говорить о формальных характеристиках, то классифицировать психотерапию с детьми и подростками можно по следующим основаниям .

• 1. По форме работы. При работе с детьми и подростками выделяют следующие формы психотерапии:
  • индивидуальная психотерапия с ребенком, включающая все формы психотерапии, при которых психотерапевт проводит занятия только с одним клиентом, т.е. терапевтический процесс происходит в диаде "психотерапевт - клиент";
  • групповая психотерапия с детьми, подразумевающая психотерапевта и группу детей. В отличие от групповой психотерапии со взрослыми и подростками, в групповой работе с детьми групповая динамика не используется в психотерапевтических целях;
  • родительские сессии - консультирование или тренинги с одним или обоими родителями;
  • семейные сессии, в которых принимают участие ребенок и оба родителя или как.минимум один родитель и ребенок.
• 2. По интенсивности, т.е. по частоте сессий и их продолжительности. Обычно сессии проводятся один раз в неделю и продолжаются один час или 50 мин, при психоаналитической терапии и при необходимости интенсивной работы сессии проводятся несколько раз в неделю.
• 3. По длительности. Различают краткосрочную (до 20-30 сессий) и долговременную психотерапию (более полугода, не менее 40 сессий). Длительность и интенсивность психотерапии зависят от характера проблем, сложности симптоматики, личностных особенностей ребенка и направления, в котором работает психотерапевт.
• 4. По направлениям психотерапии:
  • гуманистическая психотерапия, к которой относят клиент-центрированную терапию, недирективную игровую терапию, гештальт-терапию и психодраму;
  • психодинамическая психотерапия - психоанализ и психоаналитическая терапия, аналитическая психология;
  • когнитивно-поведенческая терапия;
  • семейная терапия и другие направления.

Анализ различных определений психотерапии показывает, что независимо от того, рассматривается ли психотерапия как лечение (X. Ремшмидт , М. Раттер ), как "широкий диапазон воздействий" (М. Каллиас ) или как психологическая помощь, все специалисты согласны с тем, что в своей работе психотерапевт должен опираться на соответствующие научные знания и представления, иметь сознательную стратегию влияния на клиента и владеть конкретными техниками возденет пня. Он должен быть способен предъявить (эксплицировать), описать и объяснить психологические механизмы собственной психотерапевтической деятельности . Вес это в полной мере относится к детскому психотерапевту.

Соглашаясь с мнением о том, что попытка дать определение психотерапии до изложения отдельных психотерапевтических систем обречена на неудачу и что любое определение в этом случае, безусловно, является упрощением, на основе анализа и обобщения многих определений позволим себе предложить следующее определение детской и подростковой психотерапии.

Психотерапия с детьми - это процесс оказания психологической помощи ребенку, который осуществляется психотерапевтическими методами в рамках профессионально Организованного общения ребенка и терапевта. Главным терапевтическим средством в этом процессе является взаимодействие терапевта с ребенком, их взаимоотношения.

С нашей точки зрения, очень лаконичное и точное, хотя и несколько парадоксальное определение детской психотерапии дает М. Четик, психодинамически ориентированный детский терапевт. Оно звучит так: "Детская психотерапия - это та область психотерапии, объектом которой является ребенок как особый тип пациента"6. Интересно, что ни в одной из работ по детской и подростковой психотерапии, кроме упомянутой работы М. Четика, мы не нашли определения именно детской и подростковой психотерапии.

Почему ребенок - особый тип пациента? М. Четик дает ясный ответ на этот вопрос. К числу причин относятся неустойчивый, становящийся характер детского "Я", зависимость ребенка от родителей, его потребность в игре, а также состояние непрерывного развития, в котором находится ребенок. Кроме того, к особенностям пациента-ребенка следует относить и встречные реакции психотерапевта на пациента-ребенка, внутренние реакции терапевта. Взгляд М. Четика на ребенка во многом совпадает со взглядом Г. Лэндрета и других детских психотерапевтов.

В каждом психотерапевтическом подходе, естественно, существуют свои специальные цели. И тем не менее попытаемся выделить те из них, которые являются общими для всех подходов в детской психотерапии. Для этого обратимся к руководству по психотерапии К. Бремс, которая формулирует следующие категории целей в детской психотерапии.

• 1. Цели, связанные с разрешением предъявляемой проблемы ребенка (хотя бы частичное разрешение проблемы, облегчение страданий ребенка).
• 2. Цели, связанные с повышением потенциала ребенка, - развитие его самостоятельности и уверенности в своих силах, способности осознавать свои потребности и проблемы, самостоятельно искать и находить пути их решения; формирование адекватной и устойчивой самооценки; расширение опыта ребенка; актуализация резервов личностного роста.
• 3. Цели, направленные на то, чтобы помочь ребенку вернуться к нормальной траектории развития.

Как мы видим, выделенные категории целей охватывают не только цели собственно психотерапевтические, но и коррекционные, и развивающие. Практически те же цели выделяет и М. Раттер, добавляя к ним еще две - генерализацию терапевтических изменений и их сохранение.

Но, как пишет Н. Ф. Калина, главная цель психотерапии (как детской, так и психотерапии со взрослыми) - помогать человеку обрести самостоятельность, автономность и независимость, непротиворечивость и цельность, уверенность в себе, веру в людей и доверие к миру. Психологическая помощь адресована всей личности, а не отдельным проблемам.

Несмотря на общность "идеальных" (предельных) целей и конкретных методов различных психотерапевтических подходов в работе с детьми (игра, рисунок, сочинение историй), теоретические основания, на которые ориентируется тот или иной подход, имеют серьезное значение. Различия эти состоят в способах определения проблем, во взглядах на причину расстройства, в мишенях, стратегиях и техниках работы, в характере взаимодействия психотерапевта с ребенком, в формате и длительности психотерапии и т.д. Так, например, для психодинамического и клиент-центрированного подхода центральным является взаимодействие в паре "психотерапевт - ребенок", терапевтический союз, для поведенческого подхода важнее всего методы и техники. Тем не менее постараемся выделить те общие положения, которые важны для всех или почти всех подходов к детской и подростковой психотерапии.

Детская и подростковая психотерапия, по справедливому замечанию X. Ремшмидта, сталкивается с более серьезными проблемами, чем психотерапия взрослых. Эти проблемы связаны с влиянием на ребенка его близкого окружения, с процессами развития, со стратегиями преодоления трудных жизненных ситуаций, которые различны на разных возрастных этапах, и др. Поэтому терапевтические методы, используемые в психотерапии со взрослыми, нельзя просто переносить на лечение детей и подростков, необходимо учитывать эти различия. Это же подчеркивают и другие детские психотерапевты (А. Фрейд, М. Четик, К. Бремс, Г. Лэндрст, Ф. Кендалл и др.).

Безусловно, психотерапевтическая работа с детьми и подростками требует и более серьезной подготовки специалиста. Это, конечно, собственно психотерапевтическая подготовка (теоретическая и практическая), обязательный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора и определенный жизненный опыт. Помимо этого, в работе с детьми и подростками необходимы знания по возрастной психологии и психологии развития, по клинической психологии, знание основ детской и подростковой психиатрии.

Поскольку, как было отмечено выше, исторически подходы и концепции детской психотерапии принято рассматривать в аспекте их отличия от психотерапии взрослых, рассмотрим различия между детской и подростковой психотерапией и психотерапией взрослых.

• 1. Прежде всего, специфика детской психотерапии определяется тем, что обращение к психотерапевту всегда инициирует не ребенок, а родители или опекуны. Связано это может быть с тем, что дети, как правило, либо не осознают, либо недооценивают, либо скрывают симптомы и имеющиеся у них расстройства. Кроме того, согласие на психотерапию дают родители или их законные представители по причине юридической некомпетентности детей. Таким образом, даже в том случае, если запрос исходит от ребенка, к психотерапевту по поводу проблем ребенка обращаются родители. Из этого следует, что между психотерапевтом и ребенком всегда стоит посредник, в структуру психотерапевтической ситуации при индивидуальной работе с ребенком всегда потенциально включено три позиции: "ребенок - терапевт - родитель" (подробнее об этом говорится в параграфе 1.5).
• 2. Поскольку детям, как правило, не свойственна воля к выздоровлению и не они являются инициаторами обращения к психотерапевту, важно создавать у них необходимую мотивацию к психотерапии.
• 3. Первым условием для создания мотивации является установление доверительных отношений психотерапевта и ребенка, формирование эмоциональной связи, контакта между ними. Стиль отношений ребенка и психотерапевта, который во многом определяет эффективность психотерапии, - это безоценочное принятие, эмпатия, поддержка, аутентичность и искренность психотерапевта. Психотерапевт дает понять ребенку, что понимает его и хочет ему помочь. Это справедливо для любых подходов - и для структурированной психотерапии, где психотерапевт выстраивает и направляет психотерапевтический процесс, и для недирективной психотерапии, где терапевт следует за ребенком.
• 4. В связи с тем, что между ребенком и психотерапевтом находятся родители (родитель) или замещающий их другой взрослый человек, необходимо установление рабочего союза с родителями, привлечение их на сторону психотерапевта. И у психотерапевта, и у родителей должна существовать установка на то, что родители являются участниками психотерапевтического процесса. Прежде всего, психотерапевт должен поддержать родителей в их решении обратиться за помощью, нельзя даже косвенно обвинять родителей в проблемах ребенка, нужно исходить из того, что ребенок любит своих родителей и родители любят ребенка, т.е. из презумпции любви.
• 5. Личность ребенка еще незрелая, он в огромной степени находится под влиянием родителей и зависим от них. Из этого вытекает необходимость учитывать семейное окружение (в большей степени, чем в психотерапии взрослых). Более того, ребенка невозможно рассматривать вне семейного контекста, вне семейной системы.
• 6. В психотерапии с детьми и со взрослыми используются разные методы и техники. При работе с детьми необходимы взаимообусловленность контекста развития и выбора вмешательства, соотнесение метода с возрастом.
• 7. В психотерапии с детьми необходимо учитывать процесс развития, опираться на психологию развития (см. параграф 1.2).
• 8. Модель психотерапии с детьми, по сравнению с психотерапией взрослых, является расширенной. Психотерапия с детьми включает еще, как правило, развивающий, коррекционный и воспитательный аспекты. О воспитательном аспекте психотерапии говорили еще З. Фрейд и А. Фрейд, которая подчеркивала, что аналитик объединяет в своем лице две трудные и противоречащие друг другу задачи: "...он должен анализировать и воспитывать..." Л. Фрейд занимала в этом вопросе довольно радикальную позицию: по ее словам, аналитик должен встать в психотерапии на место "Я-Идеала" . Здесь важно пояснить, что под воспитанием не имеется в виду школьное или родительское воспитание, дидактика и нравоучения. Речь идет именно о психотерапевтическом аспекте воспитания. Поскольку моральные инстанции ребенка еще только формируются, а в процессе психотерапии происходит регрессия к ранним стадиям и высвобождаются аффекты, психотерапевт должен поддерживать "Я" ребенка, границы между личностными структурами, между "Я" и "не-Я". Для этого он использует психотерапевтические приемы, и в первую очередь введение ограничений. Тем самым психотерапевт выражает свое отношение к нежелательным поведенческим проявлениям при полном принятии и поддержке самого ребенка, направляет аффекты в символическое русло.

Что касается коррекционного аспекта психотерапии, заметим, что существуют различные точки зрения на соотношение понятий "психотерапия" и "психокоррекция", часто диаметрально противоположные - от признания относительности различий или даже отождествления этих понятий (Ю. Е. Алешина, Б. Д. Карвасарский) до отстаивания их принципиальных различий. В качестве примера радикальной полиции по отношению к разведению понятий "психокоррекция" и "психотерапия" можно привести позицию В. II. Панкина, который говорит не просто о различении этих понятий, но о "парадигматической разделительной линии, рассекающей поле мировой психотерапии на две разные сферы совершенно иных по отношению друг к другу практик и теорий (психокоррекции и психотерапии), которые решают принципиально разные задачи, устремлены к разным предельным целям, достигаются различными средствами, исходят из принципиально разных методологий и обращены к совершенно разным адресам". По мнению В. Н. Панкина, психокоррекция адресуется не к проблемному субъекту, а к его проблемному (дефектному) поведению или дефектным психическим функциям. В отличие от психокоррекции, психотерапия ориентирована на феноменологический подход. Это всегда диалог между двумя суверенными личностями, это всегда путь от расщепленности к целостности.

Мы полностью разделяем позицию В. Н. Цапкина и считаем, что психокоррекция, в отличие от психотерапии, адресуется не к личности, а к дефектным функциям субъекта, что психокоррекция - это исправление или развитие отдельных функций, но все-таки хотим подчеркнуть, что в психотерапевтической работе с детьми эти процессы очень трудно отделить друг от друга.

В психотерапевтическом процессе с ребенком невозможно отделить психотерапию от психокоррекции и развития. Психотерапия всегда в какой-то мере выполняет коррекционпую функцию, поскольку любая проблема, даже личностная, задерживает или отклоняет развитие в той или иной сфере. Любое разрешение проблемы, освобождение от неэффективных защит и т.п. открывает путь к развитию. В то же время психокоррекция, исправление каких-то функций или дефектов ведут к повышению самооценки, самопринятию, т.е. имеют психотерапевтический эффект. Подтверждение этой точки зрения мы находим у Ю. С. Шевченко: "...в практической работе с детьми и подростками лечебные, психотерапевтические мероприятия настолько тесно переплетаются с психокоррекционными, воспитательными и социализирующими воздействиями, что разделить их можно лишь весьма условно" .

9. Детская психотерапия всегда в той или иной мере интегративна, в ней больше пересечений и заимствований методов и техник, чем в психотерапии взрослых.

Говоря об общих позициях в различных подходах к детской психотерапии, уместно, на наш взгляд, обратиться к позиции современного психоаналитика Д. Стерна. Признавая различия в психотерапевтических подходах (по историческим, теоретическим и практическим причинам), он выделяет общие, фундаментальные аспекты (общности) психотерапии.

• Природа системы "родитель - ребенок", на которую воздействует психотерапевт.
• Конкретная природа трансфера (переноса) в этой области нарушений. "Даже те подходы, которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в качестве союзника, что означает позитивный трансфер, который способствует работе терапевта" . По мнению Д. Стерна, все терапевтические подходы создают трансфер, независимо от намерений в этом направлении. И хотя роль трансфера в различных подходах различна, во всех подходах используется его позитивная сторона.
• Вертикальная разработка проблем в контексте развития. По мысли Д. Стерна, при работе со взрослыми главная проблема пациента "разрабатывается" почти одновременно в разных областях, во всех сферах его жизни, т.е. проблемы рассматриваются горизонтально во времени. Если же речь идет о проблемах ребенка или о проблемах отношений родителей и ребенка, то их нельзя разрабатывать горизонтально во времени, так как области, в которых разворачиваются способности ребенка, т.е. области преломления проблемы, возникают последовательно во времени, по мере возрастного развития ребенка.
• Относительный акцент на здоровые и позитивные аспекты опыта ребенка и родителей и их взаимодействия, акцент на направление изменений в ходе терапевтического процесса.

Рассмотрение модели отношений "родитель - ребенок - терапевт" как некоторой системы, в которой элементы находятся в динамической взаимосвязи, позволяет говорить о том, что любая психотерапевтическая процедура, направленная на изменение одного элемента, будет модифицировать всю систему. Поэтому, с точки зрения Д. Стерна, разные теории отличаются друг от друга, но в то же время основываются на одной функциональной системе и, следовательно, "разные терапевтические подходы представляют собой лишь разные точки ввода в одну и ту же систему" .

Перечисленные выше позиции, отражающие специфику детской и подростковой психотерапии по отношению к психотерапии взрослых, являются основными принципами детской и подростковой психотерапии. К этому следует добавить еще несколько общих принципов индивидуальной детской психотерапии, которые формулирует М. Раттер .

• Прежде всего, необходимость тщательной оценки психологических проблем ребенка.
• В психотерапии с детьми и подростками важно учитывать не только семейное окружение, но и более широкий социальный контекст, в первую очередь - характер взаимодействия со сверстниками. В последние годы именно взаимодействие со сверстниками оказывается наиболее уязвимой зоной, обуславливающей возникновение проблем у детей.
• Реализация индивидуального подхода, учет индивидуальности ребенка, в частности, его способности выражать и проговаривать эмоции, является важным принципом психотерапии. Как отмечает А. С Спиваковская, "все данные о закономерных чертах, симптомах или свойствах должны быть переплавлены в представления об индивидуальном проявлении всех этих общих закономерностей в реальном поведении или психологическом облике человека, с которым проводится психотерапевтическая работа" .
• Речь терапевта должна быть адекватна развитию ребенка. Целесообразно использовать метафоры ребенка, чтобы быть уверенным в том, что он понял психотерапевта. Это важно, поскольку дети прибегают к метафорам, как правило, в тех ситуациях, когда приближаются к очень сильным негативным чувствам и переживаниям, которые им трудно переносить и о которых они не могут говорить прямо.
• Язык психотерапии - это не только вербальный язык, но и невербальная коммуникация.
• Лучше останавливаться на чувствах ребенка, а не на конкретных обстоятельствах, концентрироваться на позитивных моментах и конструктивных способах решения проблем, а не на неудачах.
• Отношение к ребенку как к личности со своим уникальным опытом жизни, обладающей определенной автономией, способной к управлению своей деятельностью, к подлинным чувствам и переживаниям.

Остановимся коротко на соотношении понятий "психологическое консультирование" и "психотерапия". Вопрос этот остается открытым, здесь также существуют противоположные взгляды. К области психотерапии, по мнению М. А. Гулиной, чаще относят процессы личностных изменений, а к консультированию - различные поддерживающие методы. Консультирование и психотерапию можно также представить как два полюса континуума внутри терапевтической психологии. Заметим, что в контексте психотерапии с детьми на этот вопрос можно взглянуть иначе - в ракурсе разведения позиций ребенка и родителя в этих процессах.

С нашей точки зрения, границы весьма условны и начинают расплываться, как только делается попытка выделить строгие критерии, в еще большей мере они расплываются на практике. В частности, личностные изменения могут происходить в процессе консультирования и т.д. В данной главе понятия "психотерапия" и "консультирование", "пациент" и "клиент" будут использоваться как равнозначные. Рассмотрение различий между ними можно найти в работах Ю. Е. Алешиной, А. Ф. Бондаренко, Ф. Е. Василюка, М. А. Гулиной, Б. Д. Карвасарского.

Заметим, что вопрос о соотнесении психотерапии и консультирования снимается в подходе Д. Оудсхоорна, который выделяет три категории психотерапии, отличающиеся по длительности и качественно, в первую очередь, отношениями "психотерапевт - клиент".

• Сверхкороткая психотерапия, длящаяся от одной до трех сессий (традиционно такой формат психотерапии относят к консультированию). В этом случае в центре психотерапевтической ситуации находится проблема, терапевт выступает в роли эксперта или советника; терапевт и пациент рассматривают проблему как определенный объект.
• Краткосрочная психотерапия (4-16 сессий). Она отличается от сверхкороткой не только количеством сессий, но и их качеством. Здесь начинают играть свою роль отношения между терапевтом и пациентом (процессы внутри диады "психотерапевт - клиент"), но ориентирована психотерапия все-таки па проблему.
• Долговременная терапия. Она продолжается более полугода, важнейшим фактором здесь являются взаимоотношения терапевта и пациента, когда сам психотерапевт становится частью психотерапевтической системы, но он не должен быть целиком поглощен системой пациента.

Па основе анализа современных работ по детской и подростковой психотерапии можно выделить следующие тенденции в сфере психологической помощи детям и подросткам.

• 1. Широкий выход во "внеклиническую" среду, предпочтение амбулаторной работы. Это принципиально меняет и отношение к психотерапии, и принципы ее организации и, следовательно, имеет отдаленное влияние на сами методики.
• 2. Развитие мультидисциплинарного подхода. Междисциплинарное сотрудничество психологов, социологов, лингвистов, психоневрологов, демографов и культурологов.
• 3. Прогноз относительного снижения роли медицинских воздействий.
• 4. Работа с более широким контекстом - учет психологии развития, семейного, социального и этнокультурного окружения.
• 5. Тенденция к сокращению длительности психотерапии.
• 6. Некоторое изменение направления психотерапии - тенденция к направленности на решение конкретных проблем, на изменения.
• 7. Осознание необходимости альянса с родителями в психотерапии, уважительное и бережное отношение к родителям.
• 8. Тенденция к работе "здесь-и-сейчас", акцент на события настоящего, на наблюдаемое поведение; меньше внимания уделяется исследованию причин.
• 9. Сближение различных психотерапевтических подходов.

Многие исследования показывают, что результаты психотерапии с детьми часто в большей степени зависят не от примененного психотерапевтического подхода, а от личности психотерапевта. Так, согласно М. Раттеру, "психотерапевты, работающие с увлечением и энтузиазмом", обычно достигают большего успеха, чем равнодушные и настроенные пессимистично. Например, исследования клиент-центрированных психотерапевтов показали, что наиболее эффективными являются те из них, которые больше сопереживают чувствам и эмоциям своих клиентов.

Пытаясь выделить личностные качества, необходимые детскому психотерапевту, мы обратились к работам трех известных детских психотерапевтов, представляющих различные психотерапевтические подходы - Г. Лэндрета, М. Четика и X. Джинотта. В результате обобщения их представлений о том, каким должен быть детский психотерапевт, о его личностных и профессиональных качествах, получился следующий "портрет". Итак, детский психотерапевт:

• способен к эмпатии, способен откликаться искренне и точно на внутренний мир ребенка;
• должен обладать верой и оптимизмом, быть заинтересованным;
• должен быть достаточно гибким, чтобы принять любые неожиданности и адаптироваться к ним, должен быть открытым ко всему новому;
• должен быть сильным, чтобы ребенок мог чувствовать себя в безопасности рядом с ним. Настолько в безопасности, говоря словами Г. Лэндрета, что ребенок "рискнет быть самим собой";
• должен быть терпеливым, уравновешенным и выдержанным. Ему необходимо личное мужество в ситуациях, когда ребенок проверяет границы отношений, чтобы признавать свои ошибки, позволить себе быть уязвимым, быть чувствительным к эмоциональным переживаниям ребенка;
• должен понимать, когда следует отступить, должен понимать границы своих возможностей, границы психотерапевтической помощи;
• должен обладать важным для детского психотерапевта качеством - чувством юмора, умением увидеть смешное в том, что кажется смешным ребенку;
• должен уважать родителей, не должен идентифицироваться только с ребенком;
• должен любить детей, но не должен за счет ребенка удовлетворять свои потребности в любви. Дети не могут получить помощь от терапевта, который нуждается в них для поддержки собственного Эго;
• не должен принимать роль любящего родителя. Излишнее "приближение" может увеличить тревогу у ребенка, особенно у привыкшего к отвержению. Излишняя вовлеченность терапевта в терапевтический процесс может подавить инициативу ребенка;
• должен активно прорабатывать собственную личность, чтобы свести к минимуму возможные проекции на ребенка своих эмоциональных реакций и потребностей. Психотерапевт должен сам обладать душевным здоровьем.

Психотерапия у подростков

Комплекс психотерапевтических и педагогических мероприятий, направленных прежде всего на предотвращение десоциализации подростка, под которой понимают различные нарушения поведения (токсикоманическое, избегание контактов, суицидальное), на повышение самооценки, изменение неадекватного уровня притязаний, устранение искаженного образа «Я», создание широкой временной перспективы (Кондрашенко В. Т., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990; Попов Ю. В., 1994).

В подростковом возрасте на ослабленную часто с детства центральную нервную систему неблагоприятно влияют неправильное семейное воспитание и стрессовые факторы внешней среды, в результате чего обостряется тенденция личности к примитивной психологической защите , выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста.

Наиболее трудными для общения подростков являются следующие области:

1) интимность: знакомство с людьми, особенно противоположного пола, общение с людьми;

2) уверенность: умение постоять за свои права;

3) пребывание в центре внимания: выступление перед публикой, разговор, интервью;

5) страх провала или отвержения, связанный с понижением или нарушением самооценки;

6) столкновение со стрессом, агрессией и др.

В беседе с пациентом необходимо выяснить наличие наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте противоречий и конфликтов между:

Стилем воспитания и реальными потребностями подростка;

Выполнением всех работ за ребенка с детства и требованием от него самостоятельности в подростковом возрасте;

Требованием взрослыми уважения к себе и отказом в этом подростку;

Постоянными упреками, подозрениями в неблаговидных поступках как проявлением проекции родителями собственных нежелательных качеств на подростка и отсутствием реальной помощи ему;

Использованием любого проступка как предлога для конфликта вместо обсуждения;

Несоответствием уровня притязаний подростка его реальным возможностям.

Выделяется ряд факторов, способствующих деформации мотивационной сферы и вследствие этого десоциализации подростка:

Сфера жизни, в которой сложились конфликтные отношения (семья, школа, среда неформального общения);

Условия микросреды, способствующие десоциализации подростка (неправильное семейное воспитание в виде эмоционального отвержения, потворствующей или доминирующей гиперпротекции, личностные психологические проблемы родителей, проблемы отношений в учебном коллективе, социометрическое положение «звезды» или «козла отпущения» и т. д.);

Индивидуальные особенности личности подростка, предрасполагающие к появлению девиаций поведения (отставание в интеллектуальном развитии, психический инфантилизм, акцентуация характера);

Мотивационные конфликты (содержание их см. выше);

Мотивы отклоняющегося поведения (реакции протеста на требования микросоциального окружения, эгоцентрическая тенденция привлекать к себе внимание через симптом или поведение);

Целевые установки отклоняющегося поведения, проявляющиеся в виде определенных социальных ролей (роль организатора, лица, использующего ситуацию в своих интересах);

Специфика эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию (невротизация, депрессия, тревога, подавление эмоций, агрессия). Постоянные отрицательные эмоции со стороны значимого для подростка окружения являются сильным раздражителем, подавляющим способность адекватно реагировать в реальной ситуации, формирующим низкую самооценку и ведущим к инфантилизации личности.

О низкой самооценке могут свидетельствовать: частые самокритичные высказывания типа «Я никогда не выучу этот предмет...», негативные ожидания в отношении соперничества: «Зачем волноваться? У меня все равно нет шансов»; критическое отношение к успехам других: «Он тупой, просто ему повезло»; нежелание признавать свою оплошность или вину: «Я не виноват, что...»; склонность подчеркивать недостатки других: «Его не любят за то, что он выскочка»; неспособность принять похвалу: «Вы на самом деле думаете по-другому»; отрицательное отношение к школе и учителям: низкая мотивация, отказ от попыток добиться чего-либо самому; плохая социальная адаптация, застенчивость и повышенная чувствительность к критике, особенно со стороны взрослого; неспособность некоторых молодых людей заводить друзей и поддерживать дружеские связи.

Успех психотерапевтической работы зависит от осознания подростком того, какие из его отношений вступили в противоречие, от возвращения ему эмоционального благополучия, оказания эмоциональной поддержки , качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями, повышения его самооценки, устранения искаженного восприятия образа «Я».

Многие из названных проблем лучше решаются в процессе групповой психотерапии . Однако некоторые пациенты категорически отказываются от работы в психотерапевтической группе , и тогда следует обратиться к методам индивидуальной психотерапии , помогающей пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях. Одним из таких методов является когнитивно-поведенческая психотерапия . При работе с подростками этот метод включает в себя:

1) ориентацию: попросить подростка понаблюдать, в каких обстоятельствах возникает та или иная проблема, а также принять проблему как часть «повзросления» и составную часть жизни;

2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей;

3) генерализацию альтернатив: что можно сделать в этой ситуации?

4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения (подросток, страдающий фобией, может избавиться от нее этим методом, если составит собственный сценарий);

5) разучивание самоутверждений. Для подростка, страдающего фобией, это можно представить следующим образом:

Подготовка к ситуации, в которой возникает страх. Что ты должен делать? Ты можешь придумать план для борьбы с ним? Просто посиди и подумай, что надо делать в этом случае. Это лучше, чем если тебе станет страшно. Не волнуйся - волнение никому не помогает;

- конфронтация со стрессором. Не бойся - ты можешь с ним встретиться. Ты можешь себя заставить сделать это. Ты можешь устранить свой страх. Один шаг каждый день - и ты с ним справишься. Это тревога, как сказал доктор, и ты ее можешь чувствовать. Это напоминание для занятий дыхательными упражнениями. Расслабься - ты контролируешь себя. Дыши глубже - ты абсолютно спокоен;

Взаимодействие с чувствами, переполняющими подростка. Когда появляется страх, просто подожди. Сосредоточься на настоящем. Что тебе нужно сделать? Обозначь свой страх цифрами от 0 до 10 и подожди, пока он изменится. Тебе следует подождать, пока твой страх уменьшится. Не пытайся устранить страх совсем - просто сделай его управляемым;

Подкрепляющие самоутверждения. Это помогает, делай это. Подожди, пока не скажешь психотерапевту об этом. Это не так плохо, как ты ожидал. Это проклятые мысли - вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, страх уменьшается. Становится лучше раз от раза. Ты должен быть доволен своими успехами. Ты добился их.

Нередко первой встрече с психотерапевтом предшествует длительное внутрисемейное напряжение по поводу возникших отклонений в поведении. У родителей формируется своя концепция болезни, возникают вопросы, требующие немедленного ответа. Первая встреча с врачом - это и первый этап лечения, что следует осознавать, поскольку от этого зависит успех всех дальнейших психокоррекционных мероприятий.

Первый контакт с родителями может дать информацию о том, как подросток ведет себя в семье, кто из членов семьи больше всего обеспокоен его поведением и какие изменения могут произойти у членов семьи, если поведение подростка вдруг станет упорядоченным. Важно определить границы между семейными подсистемами. Если родители включаются в конфликты между братьями и сестрами, или подросток поддерживает одного из враждующих супругов, или бабушка объединяется с подростком против родителей - все это является фактором риска, поддерживает эмоциональное напряжение в семье.

После проведения семейной диагностики можно решать, кого пригласить на следующую беседу и каким способом попытаться гармонизировать имеющиеся нарушения.

Ведение беседы врачом преимущественно в диагностическом аспекте, схематизация, отсутствие интереса к личности родителей или к ребенку вызывают недоверие со стороны пациентов. Если же психотерапевт излишне настойчив в требовании ответов на свои вопросы, может возникнуть сопротивление со стороны родителей. Основное правило при ведении беседы - предоставить возможность высказываться спонтанно, учитывая потребности родителей в данный момент. Родители, которые сами обращаются за советом, делают со своей стороны все, что могут, в воспитании ребенка. Исходя из собственного опыта у них складываются определенные представления о стиле воспитания. Попытка открыто критиковать родителей, говорить о том, что именно их позиция поддерживает и закрепляет девиантное поведение подростка, приводит к сопротивлению и потере контакта с ними. Члены семьи на когнитивном уровне иногда могут согласиться с тем, что их супружеский конфликт формирует симптом у ребенка, но на эмоциональном уровне эта информация не принимается. Более эффективным может стать конфронтация с фактом. Например, мать без особых оснований запрещает 15-летнему подростку заниматься каратэ. Задача психотерапевта - показать, что неуважение к интересам подростка приведет к реакции протеста, которая может выразиться в появлении навязчивых движений и привести к потере эмоционального контакта с сыном.

Индивидуальная психотерапия с подростком состоит из взаимообусловливающих и взаимодополняющих упражнений из различных психотерапевтических систем, использование которых зависит от опыта и предпочтений подросткового психотерапевта. Но необходимо подчеркнуть ряд принципов построения любой психотерапевтической программы, независимо от имеющейся у подростка патологии:

1) обучение отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации (общение, характер, темперамент, личность, воля); психодиагностика (осуществляемая самим психотерапевтом) и анализ основных психологических характеристик личности подростка;

2) блок «разминок» и психогимнастических упражнений, направленный на снятие эмоциональных зажимов, свободное проявление эмоций, спонтанное поведение;

3) установление различного по степени сложности вида коммуникаций на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне с использованием игровых методов;

4) распознавание, анализ, моделирование эмоциональных состояний в разных ролевых ситуациях с использованием технических и дидактических средств;

5) обучение обратной связи через вербальные и невербальные упражнения;

6) проигрывание разнообразных ролевых ситуаций для обучения адекватному поведению в конфликтных обстоятельствах во многих сферах социальной жизни;

7) анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах;

8) упражнения на развитие когнитивных структур, логики мышления;

9) домашние задания на закрепление полученных навыков для переноса в микросреду, освоение ряда психотехнических приемов (оперантная программа).

Исходя из этого могут быть сформулированы основные принципы работы подросткового психотерапевта:

1) принятие подростка таким, какой он есть;

2) использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка;

3) работа с подростком в ролевой позиции «взрослый-взрослый»;

4) вступление в контакт с подростками через свойственные им способы общения - речь, мимику, жесты;

5) эталонное поведение (умение воспроизводить любые упражнения и игры, быть образцом мужского и женского поведения в группе в зависимости от своего пола);

6) обобщение происходящего на занятии;

7) поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией;

8) использование подсказки, различных приемов и игровых средств для стимуляции спонтанной активности.