Наследственные заболевания нервной системы, мышечные дистрофии, миастения. Наследственные болезни мышц

Нервно-мышечные болезни занимают первое место по частоте среди всех наследственных моногенных неврологических заболеваний. По данным A. Emery (1991), суммарная распространенность всех наследственных нервно-мышечных болезней составляет 250-300 х 10_6 (т.е. приблизительно 1 случай на 3500 населения) Принимая во внимание тот факт, что для основной части заболеваний из данной группы характерно неуклонно-прогрессирующее течение и отсутствие эффективных методов лечения, нервно-мышечные болезни следует признать одной из наиболее актуальных проблем клинической неврологии. Профилакт ика повторных случаев нервно-мышечных болезней в семьях «высокого риска» является на сегодняшний день единственным эффек ¦ тивным средством борьбы с этими тяжелыми и нередко фатальными недугами, при этом центральное место в системе профилактических мероприятий занимает ДНК диагностика.

Прогрессирующие мышечные дистрофии

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМ/ \ gt; представляют собой клинически и генетически гетеро

генную группу наследственных заболеваний, характеризующихся первичным поражением скелетной мускулатуры невоспалительного характера. Распространенность данных заболеваний весьма высока - около 200 случаев па 1 млн. населения . Общей характеристикой ПМД является развитие нарастающих мышечных атрофий и парезов вследствие прогрессирующей дегенерации миоцитов, обусловленной поражением структурных белков сарколеммы или ключевых ферментов скелетных мышц Прогресс в изучении данной группы заболеваний связан с раскцытием в последние годы структурных и молекулярных основ, регулирующих функционирование мышечного волокна [Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., 1998; Campbell К., 1995; Worton R , 1995; Emery А., 1998].
В настоящее время клиническая классификация 11МД базируется, главным образом, на характере распределения мышечных атрофий и парезов (копечпостно- поясные, дистальные, лице-лопаточно-плечевые, оку- нофарингеальные ПМД), который дополняется типом наследования болезни (аутосомные и Х-сцепленные формы). Более детальная классификация в рамках данных I рупп ПМД предполагает идентификацию первичного молекулярного дефекта, лежащего в основе болезни.
1.1.1. Х-сцепленные ПМД Дюшенна и Бекера (дистрофинопатии)
Прогрессирующие мышечные дистрофии Дюшен- ini и Бекера относятся к самым частым формам мышеч- них дистрофий (соответственно, 1 на 3500 и 1 на 20 000 Iчищенных мальчиков) и наследуются по Х-сцепленно- му рецессивному типу . Форма Дюшен- п(1 начинается в возрасте 3-6 лет со слабости мышц та- юного пояса и проксимальных отделов ног, нередко сопровождающейся псевдогипертрофиями икроножных, ягодичных, дельтовидных и других мышц, кардиомиопатией. В дальнейшем характерна быстрая генерализация парезов и атрофий, нарастающая обездвиженность, развитие контрактур и дыхательных нарушений; гибель больных наступает обычно на 2-3-м десятилетии жизни [Темин П.А. и др., 1997; Emery А., 1993; Specht L., Kunkel L., 1993]. Форма Бекера традиционно рассматривается как «мягкий» клинический вариант ПМД Дю- шенна с более поздним началом болезни (в 12-15 лет), относительно доброкачественным течением и сохранностью способности к самостоятельной ходьбе на протяжении 15-20 лет от момента появления первых симптомов [Темин П.А. и соавт., 1997]. Женщины, являющиеся гетерозиготными носительницами мутантного гена, как правило, остаются клийически здоровыми, однако иногда у них могут наблюдаться отдельные субклинические проявления носительства мутации - умеренно выраженная мышечная слабость, увеличение объема икроножных мышц, высокий уровень в крови мышечного фермента креатинфосфокиназы .
) ТМД Дюшенна и Бекера являются аллельными заболеваниями и обусловлены мутациями одного гена в хромосомном локусе Хр21 . Данный ген является самым большим из известных на сегодня генов человека и имеет весьма сложную молекулярную организацию: он содержит, как минимум, 5 промоторов, свыше 80 экзонов, состоит из 24 000 кб и кодирует белок с молекулярной массой 427 килодальтон, получивший название «дистрофии» . В норме в мышечном волокне дистрофии локализуется на цитоплазматической поверхности сарколеммы, являясь важной составной частью цитоскелета и обеспечивая связь между актиновыми филаментами (т.е. сократительным аппаратом мышечного волокна) и сарколеммой . Известна также изоформа дистрофина, экспрессирующаяся в центральной нервной системе ; с отсутствием данной изоформы белка в мозге может быть связана умственная отсталос ть, имеющая место у 1/3 больных ПМД Дюшетша.
Приблизительно 55-65% всех случаев ПМД Дю- шенна/Бекера обусловлены делениями гена дистрофина различной протяженности, 5-10% случаев - дупликациями части гена, у остальных больных имеют место толковые мутации . Делеции в гене дистрофина распределяются отнюдь не равномерно по его длине, а преимущественно группируются вокруг двух областей гена, образуя так называемые «горячие точки» делений - в 5’-области гена (экзоны 2-20) и в его дистальной части в области экзонов 44-53 . Интересно отметить, что проксимальные делеции гена чаще выявляются при семейных формах болезни, тогда как дистальные делеции обычно ассоциированы со спорадическими случаями (т.е. возникшими как результат новой мутации); при выявлении проксимальной делеции гена повторный риск заболевания в семье почти на порядок выше, чем при дистальной (соответственно, 30% и 4%) .
Открытие генетического дефекта при ПМД Дю I пенна и Бекера дало возможность с молекулярных позиций объяснить причину различий в клинической кар- I пне этих форм миопатий. Тяжелая форма Дюшенна раз

вивается обычно при наличии мутаций, повреждающих рамку считывания кодирующей области гена либо нарушающих структуру функционально значимых доменов дистрофина . Результатом таких мутаций является грубое нарушение синтеза или функции дистрофина. Напротив, у больных миопатией Бекера имеют место, как правило, внутренние делеции или дупликации гена, не приводящие к сдвигу рамки считывания кодонов; вследствие этого синтезируется измененный, «усеченный» дистрофии, сохраняющий частичную функциональную активность . He случайно у больных НМД Дюшенна отмечается полное отсутствие дистрофина при иммуногистохимическом исследовании мышечных био- птатов с помощью антидистрофиновых антител, тогда как при миопатии Бекера в препарате выявляются небольшие дистрофин-позитивные участки (рис. 33) . Указанная теория «рамки считывания», объясняющая характер клинической картины в зависимости от типа мутации, подтверждается в абсолютном большинстве (92%) всех случаев НМД Дюшен- на и Беккера . В зависимости от характера молекулярного дефекта могут наблюдаться клинически и иммуногистохимически «промежуточные» варианты болезни ; описан также ряд необычных мышечных синдромов, обусловленных мутациями гена дистрофина - крампи с рецидивирующей миоглобинурией и сниженной толерантностью к физической нагрузке, изолированная кардиомиопатия, доброкачественная миопатия позднего возраста . В связи с молекулярным единством ПМД Дюшенна, ПМД Бекера и указанных выше атипичных вариантов миопатий в
литературе в последнее время принято объединять эти формы общим термином дистрофинопатии .

Рис. 33. Иммуногистохимнчсскип aw ал и 5 мышечных бпо- нтатов на дистрофии у бйgt;Ш*№ Г1МД Дюшспма/Бексра Л. Контроль. Б. ПМД Бекера (ха фойе нарушения нормальной окраски мышечных волокон на дистрофии выявляются отдельные днетрофпн-позиптпые участки). В. ПМД Дюшснпа (полноеотсутствие дистрофин-мо."лтшных мышечных волокон).

В редких случаях заболевание в своем разверну- I ом виде может манифестировать у женщин, являющихся I етерозиготными носительницами мутантного гена; это наблюдается при хромосомных транслокациях и перестройках, затрагивающих критический хромосомный сегмент Хр21, при синдроме Тернера (генотип ХО), а также при несбалансированной инактивации Х-хромо- сом в раннем эмбриогенезе . Во всех указанных случаях наличие мутантного гена на одной из Х-хромосом не компенсируется нормальным геном гомологичной хромосомы, что и приводит к появлению типичных симптомов болезни у женщин.
«Золотым стандартом» при постановке диагноза дистрофинопатий является исследование мышечной ткани на дистрофии (иммуногистохимический анализ, им- муноблоттинг) (рис. 33). Этот метод, однако, весьма дорог, технически сложен и требует проведения биопсии мышцы Поэтому в настоящее время широко применяется неинвазивная диагностика ПМД Дюшенна/Бекера с использованием различных молекулярно-генетических подходов на клетках крови. Наиболее простым методом ДНК-диагностики дистрофинопатий является так называемая мультиплексная (мультипраймерная) ПЦР . Она заключается в одновременной амплификации набора наиболее часто мутирующих экзонов гена дистрофина; при электрофорезе продуктов реакции отсутствие одного или нескольких экзонов будет свидетельствовать о делении, т.е. служить молекулярным подтверждением диагноза . Комбинированное использование нескольких мультиплексных реакций позволяет диагностировать до 98% всех делений, имеющих место у больных ПМД Дюшенна/Бекера . На рис. 34 показан пример прямой ДНК-диагностики мышечной дистрофии Дюшенна при мультиплексной ПЦР (выявление различных делений в гене дистрофина).

Рис. 34. Прямая ДНК-диагностика мышечной дистрофии Дюшенна с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции
У каждого из обследуемых лиц одноврсмеш ю амплпфицированы 4 экзона гена дистрофппа (экзоны 17,19,44 и 45; стрелки ука бывают на соответствующие продукты амплификации). Дорожка 1 - кон троль, дорожки 2-5 - больные мышечной дистрофией Дюшенна с различными делениями гена дне грофнна (дорожки 2 и 5 -деления лкзона 45, дорожка 3 - деления зкзона 44, дорожка 4 - деле! а ш эк"зо- нов 17 и 19).

Для диагностики носительства мелких или редких делеций в гене дистрофина, а также при наличии других типов мутаций (вставки и дупликации, точковые мутации) могут применяться более сложные методы ДНК-анализа, такие как Саузерн-блоттинг с использованием кДНК-зондов (см. рис. 27 на стр. 92), SSCP- и гетеродуплексный анализ отдельных экзонов гена, различные методы исследования кДНК, полученной из лимфоцитов или мышечных биоптатов с помощью обратнотранскриптазной ПЦР. а также ряд других подходов . Важно отметить, что указанные ДНК- методы не только значительно повышают процент выявляемое™ мутаций в гене дистрофина у обследуемых больных, но и позволяют осуществлять диагностику мутаций у женщин-носительниц (последнее невозможно при проведении мультиплексной ПЦР, поскольку у женщин-носительниц делеция на мутантной хромосоме «маскируется» наличием нормального экзона, ампдифи- цируемого с другой Х-хромосомы).
В 25-30% всех случаев ПМД Дюшенна/Бекера у больного не удается выявить доступными методами повреждений в гене дистрофина, но при этом имеется необходимость установления генетического статуса как лиц из группы риска в обследуемой семье (сибсы мужского пола, родственники больного по женской линии), так и плода у женщин-носительниц (для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности). В таких ситуациях может использоваться косвенная ДНК- диагностика, позволяющая проследить наследование мутантной хромосомы в изучаемой семье. Для этой процедуры необходимо наличие образцов ДНК либо заведомо больного ребенка, либо заведомо здоровых братьев пробанда. Поскольку для гена дистрофина характерна высокая частота внутригенных рекомбинаций, при проведении косвенной ДНК-диагностики ПМД Дюшенна/Бекера используются обычно несколько маркеров, расположенных в проксимальной, дистальной и центральной частях гена либо тесно сцепленных с геном и фланкирующих его с теломерного и центромерного конца . На рис. 35 показан результат косвенной ДНК-диагностики ПМД Дюшенна у сибсов больного ребенка в большой семье.

Рис. 35. Косвенная ДНК-диагностика мышечной дистрофии Дюшенна
Исследован локус pERT 87-15 (рестрикция ферментом Ват Ш). Мутантный материнский аляель визуализируется после рестрикции в виде двух фрагментов ДНК длиной 166 и 50 п.о. (жирные стрелки), нормальный материнский аллель - в виде фрагмента длиной 216 п.о. (тонкая стрелка). Дочери И 3, П-4, II-6 и 11-7 унаследовали от матери мутантный аллель маркера и являются носителями мутантной хромосомы, дочь 11-5 унаследовала от матери нормальный аллель маркера (носительство мутантной хромосомы исключено). Вероятность ошибки, связанной с возможной рекомбинацией между маркерным локусом и геном дистрофина- около 2%.
Серьезной проблемой при проведении ДНК-ди- агностики в семьях с ПМД Дюшенна/Бекера является чрезвычайно высокая частота спонтанных мутаций (10"4 на поколение), что частично может объясняться его

гигантским размером . Предполагается, что около трети всех случаев ПМД Дюшенна/ Бекера обусловлены мутациями de novo . Возникновение новых мутаций в гене дистрофи- на может происходить на любых этапах гамето- и онтогенеза, в результате чего единая клетка-предшественник дает начало смешанной популяции нормальных и мутантных клеток (феномен соматического и гонадного мо- заицизма). Возможность соматического и гонадного мозаицизма существенно видоизменяет расчеты генетического риска при проведении медико-генетическом консультирования у членов семьи, относящихся к группе риска (братья-сестры пробанда, родственники по женской линии). Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в главе 5.

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) – одна из самых многочисленных групп наследственных заболеваний, характеризующаяся нарушением функций произвольной мускулатуры, снижением или утратой контроля за движениями. Возникновение этих заболеваний обусловлено дефектом эмбрионального развития или генетически детерминированной патологией.

Характерным проявлением наследственных нервно-мышечных заболеваний является атаксия – расстройство координации движений, нарушение моторики. При статической атаксии нарушается равновесие в состоянии стоя, при динамической – координация во время движения.

Для нервно-мышечных заболеваний характерны следующие симптомы: слабость, атрофия мышц, самопроизвольные мышечные подёргивания, спазмы, онемение и т.п. При нарушении нервно-мышечных соединений у больных может наблюдаться опущение век, двоение в глазах, и ещё ряд проявлений ослабевания мышц, которые в течение дня только усиливаются. В отдельных случаях возможны нарушение глотательной функции и дыхания.

Классификация нервно-мышечных заболеваний

Нервно-мышечные заболевания можно отнести к четырем основным группам в зависимости от места локации:

мышц;
нервно-мышечных окончаний;
периферических нервов;
двигательного нейрона.

По виду и типу нарушений их разделяют на следующие основные группы:

первичные прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии);
вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии;
врожденные не прогрессирующие миопатии;
миотонии;
наследственные пароксизмальные миоплегии.

Миопатия

Термин миопатия (миодистрофия) объединяет достаточно большую группу заболеваний, которые объединены общим признаком: первичным поражением мышечной ткани. Развитие миопатии могут спровоцировать различные факторы: наследственность, вирусное поражение, нарушение обмена веществ и ряд других.

К воспалительным миопатиям (миозитам) относятся заболевания, вызванные воспалительным процессом. Они развиваются в результате аутоиммунных нарушений и могут сопровождаться другими заболеваниями аналогичной природы. Это дерамтомизит, полимиозит, миозит с различными включениями.

Митохондриальные миопатии. Причиной возникновения заболевания являются структурные или биохимические митохондрии. К этому типу заболеваний относятся:

синдром Кернса-Сайре;
митохондриальная энцефаломиопатия;
миоклонус эпилепсия с «разорванными красными волокнами».

Помимо этих заболеваний, существует ещё ряд редко встречающихся видов миопатий, поражающих центральный стержень, эндокринную систему и т.д.

При активном течении миопатия может привести к инвалидности и дальнейшему обездвиживанию больного.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии

Заболевание связано с нарушением работы периферических нервов, нарушением снабжения органов и тканей нервными клетками. В результате происходит дистрофия мышц.

Различают три вида вторичной прогрессирующей мышечной дистрофии: врождённую, раннюю детскую и позднюю. В каждом случае болезнь протекает с большей или меньшей степенью агрессии. Для людей с таким диагнозом средняя продолжительность жизни составляет от 9 до 30 лет.

Врождённые не прогрессирующие миопатии

К ним относятся наследственные не прогрессирующие или слабо прогрессирующие заболевания мышц, диагностированные во внутриутробный период или сразу поле рождения младенца. Основной признак – гипотония мышц с явно выраженной слабостью. Это заболевание иначе называют «синдром вялого ребёнка», что точно характеризует его состояние.

В большинстве случаев поражается область нижних конечностей, реже – верхних, в исключительных случаях встречается поражение краниальной мускулатуры – нарушение мимики, движения глаз.

В процессе развития и роста ребёнка отмечаются проблемы с моторикой, дети часто падают, поздно начинают сидеть и ходить, не могут бегать и прыгать. При этом нет нарушений интеллекта. К сожалению, этот тип миопатий неизлечим.

Симптомы

При всех видах миопатий основным симптомом является слабость мышц. Чаще всего поражениям подвержены мышцы плечевого пояса, бедер, области таза, плечи. Для каждого типа характерно поражение конкретной группы мышц, что важно учитывать при диагностике. Поражение происходит симметрично, поэтому он способен производить действия поэтапно, постепенно включая в работу различные участки.

При поражении ног и области таза, для того, чтобы встать с пола нужно сначала опереться руками о пол, встать на колени, взяться за опору и после этого больной может сесть на стул или кровать. Самостоятельно, не прибегая к помощи рук, он встать не сможет.

При миопатии реже всего встречаются случаи поражения мышц лица. Это птоз (опущение верхнего века), опускается верхняя губа. Возникают проблемы с речью, вызванные нарушением артикуляции, возможно нарушение глотательной функции.

Большинство миопатий протекают с практически одинаковыми признаками. С течением времени происходит атрофия мышечной ткани, на фоне которой активно разрастается соединительная. Визуально это выглядит как натренированные мышцы – т.н. псевдогипертрофия. В самих суставах происходит формирование контрактуры, стягивается мышечно-сухожильное волокно. В результате появляются болевые ощущения и происходит ограничение подвижности сустава.

Миоплегия

Как и миопатии, это наследственные нервно-мышечные заболевания, для которых характерны приступы мышечной слабости или паралича конечностей. Различают следующие разновидности миоплегий:

гипокалиемическую;
гиперкалиемическую;
нормокалиемическую.

Приступ миоплегии вызывается перераспределением калия в организме – происходит его резкое уменьшение в межклеточной жидкости и плазме, и увеличение (переизбыток) в клетках. В мышечных клетках происходит нарушение поляризации мембран, происходит изменение электролитических свойств мышц. Во время приступа у больного возникает резкая слабость конечностей или туловища, возможны проявления в глотке, гортани, воздействие на дыхательные пути. Это может привести к летальному исходу.

Миастения

Заболеванию чаще всего подвержены женщины (2/3 от общего количества больных). имеет две формы – врождённую и приобретённую. При этом заболевании происходит нарушение передачи нервных импульсов, в результате чего возникает слабость в поперечнополосатых мышцах.

Заболевание связано с изменением функций нервно-мышечной системы. Слабеющие мышцы воздействуют на нормальную работу органов:у больного могут быть постоянно полузакрыты веки, происходит нарушение мочеиспускания, возникают трудности при жевании, ходьбе. В результате болезнь может привести к инвалидности и даже смерти.

Болезни двигательного нейрона (БДН)

Для болезней двигательного нейрона характерно поражение двигательных нейронов головного и спинного мозга. Постепенное отмирание клеток влияет на функцию мышц: они постепенно ослабевают, а зона поражения увеличивается.

Нейроны головного мозга, отвечающие за движение, расположены в коре головного мозга. Их ответвления – аксоны – спускаются в область спинного мозга, где и происходит контакт с нейронами этого отдела. Этот процесс называют синапсом. В результате нейрон головного мозга выделяет особое химическое вещество (медиатор), передающий сигнал нейронам спинного мозга. Эти сигналы отвечают за сокращение мышц различных отделов: шейного, грудного, бульбарного, поясничного отделов.

В зависимости от выраженности повреждения нейронов и их локализации выделяют несколько видов БНД. Во многом проявления заболеваний одинаковы, но по мере прогрессирования болезни разница становится всё существеннее.

Выделяют несколько различных видов БНД:

Боковой амиотрофический склероз

Это один из четырёх основных видов болезни двигательного нейрона. Она встречается у 85% пациентов, у которых диагностировано заболевание двигательного нейрона. Областью поражения могут быть как нейроны головного мозга, так и спинного. В результате происходит атрофия мышц и их спастичность.

При БАС отмечается слабость и нарастающая усталость в конечностях. У некоторых людей отмечается слабость в ногах во время ходьбы и слабость в руках, при которой невозможно удержать в руках вещи.

В большинстве случаев заболевание диагностируется в возрасте до 40 лет, при этом заболевание абсолютно не затрагивает интеллект. Прогноз для больного, которому поставлен диагноз БАС не самый благоприятный – от 2 до 5 лет. Но встречаются и исключения: наиболее известный из всех человек, который прожил с этим диагнозом более 50 лет – профессор Стивен Хокинг.

Прогрессирующий бульбарный паралич

Связан с нарушением речи и глотания. Прогноз с момента постановки диагноза составляет до трёх лет с момента постановки диагноза;

Первичный литеральный склероз

Затрагивает только нейроны головного мозга и поражает нижние конечности. В редких случаях сопровождается нарушениями движений рук или проблемами с речью. В более поздних стадиях может перейти в БАС.

Прогрессирующая мышечная атрофия

Возникает при поражении двигательных нейронов спинного мозга. Первые проявления выражаются в слабости рук. Прогноз по этому заболеванию составляет от 5 до 10 лет.

Диагностика

Для установления точного диагноза важно провести следующие исследования:

биохимические. Определение мышечных ферментов, прежде всего креатинфосфокиназа (КФК). Определяется уровень миоглобина и альдолазы;
электрофизиологические. Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ) помогают в дифференцировании первичной и вторичной миопатией. Они также помогают выявить, что страдает первично – спинной мозг или периферический нерв;
паталогоморфологические. Заключаются в проведении мышечной биопсии. Изучение материала также помогает дифференцировать первичную или вторичную миопатию. Определение уровня содержания дистрофина даёт возможность отличить миопатию Дюшена от миодистрофии Беккера, что важно для назначения правильного лечения;
ДНК-диагностика.Исследование ДНК-лейкоцита позволяет выявить наследственные заболевания у 70 % больных.

Лечение нервно-мышечных заболеваний

При постановке одного из диагнозов, относящихся к нервно-мышечным заболеваниям, в каждом конкретном случае лечение подбирается индивидуально, с учётом всех полученных анализов. Пациент и его близкие изначально должны понимать, что это длительный и очень сложный процесс, требующий больших финансовых затрат.

Трудности назначения лечения связаны ещё и с тем, что не всегда возможно точно определить первичный дефект метаболизма. При этом заболевание постоянно прогрессирует, а значит, лечение в первую очередь должно быть направлено на замедление развития болезни. Это поможет сохранить возможность больного к самообслуживанию и повлиять на качество его жизни.

Методы лечения нервно-мышечных заболеваний

Коррекция метаболизма скелетной мускулатуры. Назначаются препараты, стимулирующие метаболизм, препараты калия, комплексы витаминов, анболические стероиды;
Стимуляция сигментарного аппарата. Нейростимуляция, миостимуляция, рефлексотерапия, бальнеотерапия, занятие лечебной физкультуры (упражнения и нагрузка подбираются индивидуально);
Коррекция кровотока. Различные виды массажа, тепловые процедуры на определённые участки, оксигенобаротерапия;
Соблюдение диеты и парентеральное питание для обеспечения организма всеми необходимыми питательными веществами – белком, солями калия, витаминами нужной группы;
Корректирующие занятия у ортопеда. Коррекция контрактур, деформаций грудной клетки и позвоночника и т.п.

На сегодня не придумано лекарство, от приёма которого любой человек в один миг станет абсолютно здоровым. При всей сложности ситуации, для пациента с нервно-мышечным заболеванием важно продолжать максимально качественную жизнь. Пример Хокинга, который более 50 лет был прикован к инвалидному креслу, но продолжал проводить исследования, говорит о том, что болезнь не повод сдаваться.

В настоящее время принято считать, что термин «миопатия» следует использовать для обозначения всех заболеваний скелетных мышц. Термин «мышечная дистрофия» применяют к наследственным формам первичных миопатий с прогрессирующим течением.

Мышечные атрофии, обусловленные неврогенным дефектом, считают вторичными и называют «амиотрофиями» спинальными или невральными.

Некоторые авторы, особенно в отечественной литературе, пользуются термином «миопатия» применительно к первичным поражениям мышц как синонимом прогрессирующей мышечной дистрофии, что не совсем точно отражает характер процесса.

Миопатией можно называть группу непрогрессирующих мышечных поражений, связанных или с морфологическим дефектом (например, митохондриальные миопатии), или с нарушением метаболизма (гликогеновые миопатии и т. д.)

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина

При гипокалиемической пароксизмальной миоплегии в момент приступов отмечается снижение уровня сывороточного калия до 2 ммоль/л и даже ниже. Это не сопровождается усилением экскреции иона калия с мочой, в связи с чем предполагается, что в момент приступов гипокалиемической миоплегии происходит перемещение этих ионов внутрь клеток. Исходя из представлений о таком перемещении ионов калия внутрь мышечных волокон,…

Достоверное повышение концентрации натрия отмечено и в эритроцитах больных гипокалиемической миоплегией [Ильина Н. А. и др., 1977]. Выраженный клинический эффект, наблюдавшийся у этих больных в период лечения диакарбом, сопровождался нормализацией содержания в эритроцитах натрия. В литературе, посвященной миоплегии, важная роль в механизме развития гипокалиемической ее формы отводится инсулину. Широко известна способность экзогенного инсулина провоцировать миоплегические…

Для выяснения возможной общности механизма деполяризации сарколеммы при разных формах периодического паралича целесообразно рассмотреть вопрос, какие изменения концентрации ионов или проницаемости для них могут обусловить данный феномен. Известно, что мембранный потенциал покоя зависит от концентрации натрия, калия и хлоридов по обе стороны мембраны и от относительной проницаемости мембраны для этих ионов. В нормальных условиях в…

Лечение пароксизмальной миоплегии проводится строго дифференцированно в соответствии с формой первичной миоплегии или характером основного заболевания при фенокопиях миоплегии. В лечении семейного гипокалиемической формы паралича важное значение придается диете. Рекомендуется ограничение общей калорийности суточного рациона и особенно избегать неумеренного приема углеводов. Целесообразно также ограничить прием поваренной соли. В ряде случаев выполнение этих диетических рекомендаций оказывает…

С 1960 г. для профилактики приступов гипокалиемической формы миоплегии успешно применяется верошпирон по 100 - 300 мг ежедневно. В большинстве случаев данная терапия приводит к значительному уменьшению частоты и выраженности приступов [Ильина Н. А., 1973; P. Cassa, 1964]. Однако у некоторых больных верошпирон не оказывает терапевтического действия [Аверьянов Ю. Н., 1977]. Известно также, что верошпирон…

При лечении больных гиперкалиемической пароксизмальной миоплегией нужно учитывать, что продукты с высоким содержанием калия способствуют развитию приступов. Рекомендуется включать в рацион достаточное количество углеводов, а также несколько повышенное количество поваренной соли. Рекомендуется дробный прием пищи с укороченными интервалами между отдельными приемами. Выраженное купирующее влияние на уже развившийся приступ гиперкалиемической миоплегии оказывает внутривенное введение глюкозы с…

Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия является наиболее часто встречающейся формой миоплегии. Все исследователи отмечают значительное преобладание среди больных с данной формой периодического паралича лиц мужского пола. Helveg-Larsen Н. и соавт. (1955) сообщили, что из обследованных ими 34 больных мужчин было 31, а женщин всего 3. Из 55 больных гипокалиемической пароксизмальной миоплегией, наблюдавшихся нами, мужчин было 44, женщин…

Клиническая картина гиперкалиемической формы миоплегии (эпизодическая адинамия) была наиболее тщательно изучена J. Gamstorp (1956, 1957). Заболевание наследуется аутосомно-доминантно с полной пенетрантностью и одинаково часто встречается у лиц того и другого пола. Первые приступы появляются, как правило, в первом десятилетии жизни, причем у преобладающей части больных в первые 5 лет. Родословная семьи С-вой Гиперкалиемическая форма пароксизмальной…

В 1961 г. D. Poskanzer и D. Kerr представили описание третьей формы семейной миоплегии - нормокалиемической. В исследованной ими семье у 21 человека отмечались приступы миоплегии, не сопровождавшиеся изменениями содержания сывороточного калия. Тип наследования в данной семье аутосомно-доминантный с полной пенетрантностью. У большинства больных заболевание началось в первом десятилетии жизни. Приступы варьировали в выраженности, в…

В ряде случаев приступы миоплегии возникают как осложнения того или иного заболевания или медикаментозной терапии и тогда рассмотриваются как фенокопии наследственного заболевания. Наиболее частой причиной вторичной формы миоплегии является тиреотоксикоз. Имеются указания на значительное преобладание среди больных тиреотоксической пароксизмальной миоплегией японцев, китайцев и корейцев. По данным A. Engel (1961), из 228 описанных на то время…

Нервно-мышечные заболевания – условно выделяемая группа заболеваний, которые характеризуются нарушением функции мышц, прежде всего их слабостью. Среди нервно-мышечных заболеваний выделяют болезни мышц, болезни периферических нервов, болезни нервно-мышечного соединения и болезни мотонейрона. Один и тот же симптом слабости мышц может быть проявлением очень отличающихся по механизму заболеваний. Это определяет совершенно разный прогноз и способы лечения.

Болезни мышц

Приобретенные миопатии:

воспалительные миопатии: (полимиозит, дерматомиозит, миозит с включениями, саркоидная миопатия;

лекарственные и токсические миопатии (кортикостероидная миопатия, миопатия при использовании лекарств для снижения холестерина, алкогольная миопатия, миопатия при критических состояниях).

Вторичные метаболические и эндокринные миопатии:

гипокалиемическая миопатия;

гипофосфатемическая миопатия;

миопатия при хронической почечной недостаточности;

миопатия при диабете;

миопатия при гипотиреозе;

миопатия при гипертиреозе;

миопатия при гиперпаратиреозе;

болезнь Кушинга.

Первичные метаболические миопатии:

миоглобинурия;

каналопатии;

наследственные миопатии;

мышечные дистрофии.

Болезни периферических нервов

Болезни нервно-мышечного синапса

Миастения

Синдром Ламберта-Итона

Ботулизм

Клещевой паралич

Болезни мотонейрона

Боковой амиотрофический склероз

Болезни нижнего мотонейрона

спинальная мышечная атрофия

мономелический амиотрофический боковой склероз

болезнь Кеннеди

Болезни верхнего мотонейрона

наследственный спастический парапарез

первичный боковой склероз

Болезни нервно-мышечного соединения

Нервно-мышечное соединение или нервно-мышечный синапс – это соединение нервного окончания и мышечного волокна с образованием так называемой синаптической щели, в которой происходит передача импульса с нерва на мышечную мембрану. Импульс передается при помощи нейромедиатора ацетилхолина, выделяемого окончанием нерва и прикрепляющегося затем к мышечной мембране. При некоторых болезнях происходит нарушение нервно-мышечной передачи из-за недостаточного выделения ацетилхолина из нервного окончания или из-за нарушения прикрепления его к мембране мышечного волокна.

Миастения Гравис

Греческий термин миастения переводится как «мышечная слабость», а гравис как «серьезный». Миастения Гравис – это заболевание, характеризующееся выраженной мышечной слабостью и утомляемостью. При миастении Гравис происходит нарушение передачи импульса с нервного волокна на мышечное. В основе болезни лежит выработка аутоантител, которые блокируют присоединение нейромедиатора ацетилхолина к мышечной мембране в нервно-мышечном синапсе.

Симптомы

Мышечная слабость изменяется в течение дня, обычно менее выражена утром и нарастает во второй половине дня и к вечеру. Ранние признаки заболевания – это (птоз), двоение в глазах, слабость лицевой мускулатуры, нарушение глотания, жевания, снижение силы в руках и ногах. Заболеванию подвержены мужчины и женщины, причем у женщин диагноз чаще ставится в возрасте до 40 лет, а у мужчин после 60 лет.

Как ставится диагноз?

Диагноз миастении ставится врачом на основе анализа крови и электронейромиографии. При необходимости назначается компьютерная томография грудной клетки для оценки размеров и состоянии вилочковой железы в качестве поиска возможной причины заболевания (выработка аутоантител).

Лечение

В лечении миастении Гравис используют антихолинэстеразные препараты (Пиридостигмин или Калимин) и препараты, подавляющие иммунную систему (преднизолон и другие). Удаление вилочковой железы (тимэктомия) выполняется, когда медикаментозная терапия малоэффективна. Также в лечении могут использоваться плазмаферез и иммуноглобулины.

Синдром Ламберта-Итона

Синдром Ламберта-Итона – это синдром мышечной слабости и утомляемости, развивающийся из-за аутоиммнунного процесса. Обычно причиной синдрома является злокачественный онкологический процесс, чаще всего, рак легких. Поэтому при постановке диагноза синдрома Ламберта-Итона пациенту всегда показано дообследование с целью онкопоиска.

Симптомы

Симптомы болезни чаще всего связаны со слабостью мышц плеч, бедер, шеи, глотательной, дыхательной мускулатуры, а также мышц гортани и мышц, связанных с речевой артикуляцией. Ранние признаки синдрома Ламберта-Итона – это, как правило, сложности с ходьбой по лестницам вверх, вставание из положения сидя, поднятие рук выше головы. Иногда нарушаются вегетативные функции, проявляющиеся сухостью во рту, импотенцией.

Почему возникает синдром Ламберта-Итона?

Причиной являются антитела, вырабатываемые самим организмом(похожий аутоиммунный конфликт наблюдается и при миастении Гравис). В частности, антитела разрушают нервные окончания, нарушая тем самым регуляцию количества высвобождаемого нейромедиатора. Когда количество нейромедиатора недостаточно, мышцы не могут сокращаться. Болезнь не является наследственной, страдают преимущественно молодые люди до 40 лет. Распространенность заболевания 1 на 1000000 человек. У 40% больных синдромом Ламберта-Итона обнаруживают рак.

Как диагностируют синдром Ламберта-Итона?

Диагностика включает в себя анализ крови на антитела, тестовое введение антихолинэстеразного препарата, электронейромиографию.

Лечение

Наиболее эффективной мерой является удаление злокачественной опухоли, найденной в организме. Симптоматическая терапия включает препараты, увеличивающие высвобождение или количество нейромедиатора ацетилхолина, действующего в синаптической щели (калимин, 3,4-диаминопиридин). Также используются препараты, подавляющие иммунную систему (преднизолон и др.), плазмаферез и иммуноглобулины.

Симптомом нервно-мышечного заболевания могут быть спазмы мышц или наоборот их резкое расслабление.

Наследственные нервно-мышечные заболевания объединяют целую группу болезней, общей характеристикой которых является «записанные» в геноме нарушения в работе нервно-мышечного аппарата. Атрофия мышц, их чрезмерное сокращение или наоборот расслабление – все это может быть признаком болезней, передающихся по наследству.

Виды наследственных нервно-мышечных заболеваний

Наследственно нервно-мышечные заболевания включают в себя много разнообразных нарушений, которые разделяют на несколько групп:

первичные прогрессирующие мышечные дистрофии или миопатии.
вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии.
врожденные непрогрессирующие миопатии
миотонии
наследственные пароксизмальные миоплегии.

Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии или миопатии

Миопатии включают в себя группу болезней, которые проявляются мышечной слабостью и дистрофией мышц, нарастающими с течением времени. При заболеваниях этой группы происходит в мышечных клетках, что приводит к атрофии мышечных волокон.

При миопатиях могут поражаться мышцы конечностей, таза, бедер, плеч, туловища, в зависимости от конкретной разновидности болезни. Наиболее распространены: юношеская форма Эрба-Рота, плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи–Дежерина, псевдогипертрофическая форма Дюшенна.

При миопатиях мышечная сила и тонус мышц снижаются симметрично. Часто развивается псевдогипертрофия – увеличение мышц за счет разрастания жировой и соединительной ткани. Инфекции, интоксикации, стрессы могут ускорить течение болезни.

Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии при активном течении могут приводить к инвалидизации и полному обездвиживанию.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии

При развитии этих заболеваний в первую очередь нарушается работа периферических нервов. Нарушается иннервация мышц, что приводит к возникновению мышечных дистрофий.

Вторичные прогрессирующие мышечные дистрофии включают три разновидности: врожденную, раннюю детскую и позднюю. Такая классификация основывается на времени появления первых признаков болезни. В зависимости от формы болезни она протекает более или менее агрессивно. В зависимости от этого люди, страдающие этой разновидностью генетических отклонений, доживают до 9-30 лет.

Непрогрессирующие миопатии

Миотония врожденная

Миотония врожденная (болезнь Томсена) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся длительными тоническими спазмами мышц, возникающими вслед за начальными произвольными движениями.

Этиологи

К этой группе относятся болезни, также связанные с дистрофией мышц. Проблемы проявляются сразу при рождении. При этом обнаруживается «синдром вялого ребенка» - состояние, когда наблюдается мышечная вялость, двигательная заторможенность и отставание в двигательном развитии ребенка. Но непрогрессирующие миопатии отличаются от других видов наследственных нервно-мышечных заболеваний тем, что состояние с течением времени не ухудшается и болезнь не прогрессирует.

Миотонии

Для этой группы заболеваний характерны спазмы мышц в начале движения. В начале действия мышца сокращается и в течение 5-30 секунд не может расслабиться. После этого постепенное расслабление все-таки происходит и повторное движение делать уже немного легче. Но после отдыха все повторяется снова.

При этом заболевании спазм может задействовать мышцы лица, туловища, конечностей.

К наследственным миотониям относят дистрофическую миотонию, врожденную миотонию Томсена, атрофическую миотонию, парамиотонию и другие болезни.

Достаточно простым способом определить миотонию является симптом «кулака». При подозрении на миотонию врач просит быстро разжать кулак. Человек, страдающий этим генетическим заболеванием, не может сделать это быстро и без усилий. В качестве теста можно также предложить быстро разжать челюсти, встать со стула или открыть прищуренный глаз.

Люди, страдающие миотониями, часто имеют атлетическое сложение. Это связано с тем, что при этих заболеваниях определенные группы мышц гипертрофированы. Под воздействием холода и мышечный спазм обычно усиливается.

Как правило, человек, «имеющий» в своем геноме миотонию, может с ней сосуществовать. Таким людям просто стоит правильно выбрать профессию, в которой нет необходимости в резких движениях. Но есть разновидности миотонии, при которых существует риск развития инвалидности или внезапной смерти.

Миоплегии

Еще одной разновидностью наследственных нервно-мышечных заболеваний являются миоплегии. В этом случае характерной особенность болезни являются приступы мышечной слабости. Различают несколько форм пароксизмальных миоплегий: гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую.

При этом заболевании в мышечных клетках нарушается поляризация мембран и изменяются электролитические свойства мышц.

В момент приступа обычно возникает резкая слабость мышц рук ног или туловища. Иногда может появляться слабость глотки, гортани, дыхательных мышц, что может стать причиной летального исхода.

Все формы наследственных нервно-мышечных заболеваний плохо поддаются лечению. Но современная медицина продолжает искать способы воздействия на генетические заболевания. И в ближайшем будущем, возможно, будут разработаны эффективные способы воздействия на подобные генетические болезни.