Способ проведения блокады малой грудной мышцы. Межлестничная блокада Как делают блокаду под лопатку

Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.

При проведении ЛМБ необходимо строго ориентироваться на топографоанатомические особенности области, где проводится блокада. Важно соблюдение техники проведения блокады с целью предупреждения осложнений. Число блокад зависит от поставленной перед врачом цели (анальгезирующий, мышечно-спазмалитический, ангидистонический эффекты и др.).

Оно может колебаться от 2-3 до 10-15. Блокады с гормональными препаратами рекомендуют проводить не более чем 10, во избежании а костей и общих дисгармональных расстройств. Блокада проводится 1 раз в 3-4 дня. При радикуло- и х по мере инфильтрационной анестезии нередко приходится проводить и внутримышечную анестезию.

Для этого необходимо локализовать пальпаторно болевой очаг, определить эпицентр патологического очага, отличающийся особой чувствительностью и порой плотностью мышечной ткани. Инфильтрацию анестетика 1,2 мл надо проводить непосредственно в болевую точку.

ЛМБ нижней косой мышцы головы

Нижняя косая мышца головы (1) находится на втором слое мышц шеи. Она начинается от остистого отростка (4) второго шейного позвонка, идет вверх и кнаружи и прикрепляется к поперечному отростку первого шейного позвонка (6).(рис.1) Кпереди от мышцы находится нервная резервная петля позвоночной артерии (2). Фасция, облегающая мышцу, имеет тесный контакт с рядом нервных образований. На середине длины мышцы у передней поверхности фасциального листка располагается второй межпозвонковый ганглий (3), от которого отходит задняя ветвь большого затылочного нерва, как бы петлей охватывающая мышцу. При этом затылочный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой атланто-аксиального сочленения.

Техника блокады: Йодом проводим линию, соединяющую остистый отросток С2 с сосцевидным отростком 5. На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии в направлении к сосцевидному отростку проводится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см, и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

ЛМБ в точку позвоночной артерии

Позвоночная артерия (1) проходит через отверстие в поперечных отростках шейных позвонков. Между поперечными отростками С I-II она изгибается, образуя первую резервную петлю. Впереди артерии располагаются межпоперечные и другие мышцы шеи. Сзади она прикрыта нижней косой мышцей головы (2) и ременной мышцей (рис.2).

Техника введения лекарства. Йодом проводим линию, соединяющую верхушку сосцевидного отростка (3) с остистым отростком второго шейного позвонка (4). На границе наружной и средней трети этой линии находится точка позвоночной артерии. Иглой № 0625, направленной перпендикулярно к поверхности кожи, последовательно делается прокол кожи, жировой клетчатки, ременной и нижней косой мышцы головы. Игла попадает в жировую клетчатку вокруг позвоночной артерии, куда и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого раствора 2,0 мл.

Периваскулярная ЛМБ позвоночной артерии

Позвоночная артерия, как правило, входит в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка и идет вверх в одноименном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Кпереди располагаются межпоперечные мышцы, между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей проходит сонная артерия, несколько внутри расположены пищевод и трахея.

Техника блокады: Больной в положении на спине. Под лопатки подкладывается небольшая подушка. Шея разогнута. Голова повернута в противоположенную от места блокады сторону. Указательным пальцем между трахеей, пищеводом, сонной артерией и передней лестничной мышцей пальпируется сонный бугорок (2) поперечного отростка шестого шейного позвонка. У кончика пальца иглой №0840 делается прокол кожи и фасций шеи до упора в поперечный отросток (3). Затем игла осторожно продвигается до верхнего края поперечного отростка. Перед введением раствора проверяется, не находится ли кончик иглы в сосуде. Объем вводимого раствора 3,0 мл. При правильном выполнении ЛМБ через 15-20 мин уменьшаются затылочные боли, шум в ушах, проясняется зрение.

Паравертебральная ЛМБ шейного уровня

На шейном уровне наиболее поверхностно располагается трапециевидная мышца. В среднем слое – ременная мышца, длинные мышцы головы и шеи. В глубоком слое – межостистые, поперечно-остистые и межпоперечные.

Техника блокады: На уровне пораженного позвонка по верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5-3 см, иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной клетчатки, мышц до упора в суставные отростки. Лекарственное вещество вводится в мышцы и периартикулярные ткани. Объем вводимого раствора 2,0-5 мл.

ЛМБ передней лестничной мышцы

Передняя лестничная мышца (1) находится во втором слое мышц шеи. Одним концом она прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра, другим – к поперечным отросткам III-VI шейных позвонков. Сзади нее располагается средняя лестничная мышца (2), которая как и передняя, прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и к первому ребру латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы. Между лестничными мышцами и первым ребром образуется треугольная щель, через которую проходят все первичные пучки плечевого сплетения и подключичная артерия. Между первым ребром и передней лестничной мышцей проходит подключиная артерия и нижний первичный пучок плечевого сплетения. Медиальнее располагается глубокий слой мышц шеи. В поверхностном слое, прикрывая межлестничную щель, лежит грудино-ключично-сосцевидная мышца (3). Между ней и передней лестничной мышцей проходит подключичная вена, в которую впадает яремная вена, в место слияния вен впадает грудной лимфатический проток.

Техника блокады: Указательным и средним пальцами левой руки отодвигается латеральная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, для чего пациент слегка наклоняет голову в сторону напряженной мышцы. Затем больному предлагается повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Передняя лестничная мышца, сокращаясь при вдохе, как бы сама «входит» между указательным и средним пальцами левой руки. Правой рукой в горизонтальной плоскости иглой №0625 делается прокол кожи, подкожной клетчатки, переднего фасциального листка, передней лестничной мышцы на глубину 0,9 см. Объем вводимого раствора 1,0-2,0 мл.

ЛМБ подключичной мышцы

Между лопаткой, I ребром и ключицей образуется реберно-ключичная щель, в которую проходят все вторичные пучки плечевого сплетения, подключичные артерия и вена (1). Эта щель выстлана спереди – подключичной (2), сзади – подлопаточной, внутри – межреберными мышцами. При напряжении одной из них, чаще всего подключичной, может возникнуть сужение реберно-ключичной щели.

Техника блокады: Ключица мысленно делится на три равные части. Между наружной и средней частями ее, по нижнему краю ключицы иглой №0810 делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 5 до 10 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивается вверх под углом 45° и продвигается вглубь еще до 0,

5 см. Объем вводимого вещества – до 3,0 мл.

ЛМБ малой грудной мышцы

Малая грудная мышца (1) залегает во втором слое мышц грудной клетки. Одним концом она прикрепляется ко II-V ребра в месте перехода их хрящевой части в костную (2), другим к клювовидному отростку лопатки (3) (рис.1). Между клювовидным отростком и сухожилием малой грудной мышцы расположены подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

Техника блокады: Пациент лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Места ее прикрепления соединяются прямыми линиями. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса. Она делится на три части. Иглой №0840 между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 10,0-15,0 мл.

ЛМБ большой грудной мышцы

Большая грудная мышца расположена в поверхностном слое. Одним концом она прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости. Другой конец – ключичная часть (1) прикрепляется к внутренней половине ключицы; грудино-реберная часть (2) – к грудине и хрящам второго-седьмого ребер; брюшная часть (3) – к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (рис.2). При пальпации в ней нередко обнаруживаются болезненные мышечные узелки в месте перехода мышечной части в сухожильную и болезненность в местах прикрепления мышцы. Особенно часто болевые точки, дистрофические узелки и триггерные зоны обнаруживаются в ключичной и грудино-реберных частях большой грудной мышцы.

Техника блокады: Нащупываются наиболее болезненные зоны в различных отделах большой грудной мышцы. В каждую из этих точек иглой №0625 делается укол так, чтобы попасть в триггерную зону или узелок. Показателем попадания иглы в триггерный пункт является разлитая, жгучая или ломящая иррадиирующая боль. Объем вводимого вещества для каждой триггерной зоны 0,5-1,0 мл. Одновременно проводится ЛМБ четырех-пяти зон.

Блокада межреберных нервов

Применяется при межреберной невралгии, грудном е и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра,

Инфильтрацию раствором новокаина передней лестничной мышцы впервые предложил в 1939 г. Гейдж (Gage). Она применяется при так называемом синдроме передней лестничной мышцы («скаленус-синдром»). Состояние рефлекторного напряжения мышцы часто бывает обусловлено раздражением корешков С3-7 вследствие шейного остеохондроза либо в связи с наличием добавочного шейного ребра, вызывающего травматизацию нижнего первичного ствола плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и напряженной передней лестничной мышцей.

Верхние концы мышцы прикрепляются к поперечным отросткам позвонков СIII-IV, ниже - к бугорку передней лестничной мышцы I ребра (бугорок Лисфранка). При глубоком вдохе I ребро поднимается, что облегчает ощупывание нижнего конца мышцы. Мышца определяется пальпацией над ключицей позади грудиноключично-сосцевидной мышцы. При блокаде левой передней лестничной мышцы врач локтевым краем III пальца левой кисти отодвигает кнутри ключичную порцию грудиноключично-сосцевидной мышцы. Одновременно врач, продолжая III пальцем левой кисти оттягивать кнутри грудиноключично-сосцевидную мышцу, подключает II палец левой же кисти, углубляя оба пальца вниз и как бы охватывая ими переднюю лестничную мышцу.

Она очень хорошо контурируется и весьма болезненна при «скаленус-синдроме». Правой рукой между пальцами левой, вкалывают тонкую короткую иглу в мышцу на глубину не более 0,5 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина. При новокаинизации правой передней лестничной мышцы положение III и II пальцев левой кисти врача аналогично, однако ключичная порция грудиноключично-сосцевидной мышцы оттягивается кнутри II пальцем. Иглу вводят также между пальцами, охватывающими переднюю лестничную мышцу. Нежелательно прокалывать мышцу насквозь и вводить большие количества раствора новокаина (чтобы избежать инфильтрации плечевого сплетения и симпатических образований). При правильном выполнении процедуры через несколько минут у больного исчезают боли и парестезии в руке, а также другие симптомы. Положительный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы связан с уменьшением ее механического воздействия на нервные и сосудистые структуры, а также с уменьшением рефлекторных влияний, идущих от нейродистрофически измененной мышцы на другие сосуды и мышцы шеи.

Блокада нижней косой мышцы головы . Блокируются болезненные мышечные уплотнения в трапециевидной (поверхностный слой), ременной, длинных мышцах головы и шеи (средний слой) и межостистые, поперечноостистые и межпоперечные (глубокий слой).

Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) относят к группе нейродистрофических синдромов, проявляющихся болями и ограничением движений в плечевом суставе (чаще в правом). При осмотре обнаруживается умеренная атрофия надостной, подостной и дельтовидной мышц, гиперестезия кожи, болезненность верхнего края трапециевидной мышцы при пальпации в подмышечной впадине и под акромионом, хруст в суставе. Гиперемии и припухлости в области плечевого сустава при этом обычно нет.

Активные движения в суставе ограничены и болезненны, особенно отведение и ротация плеча, в то время как движения вперед и назад (качательные или маятникообразные движения) свободны и безболезненны, что позволяет дифференцировать плечелопаточный периартрит от артрита плечевого сустава. При разведении и поднимании рук в стороны на больной стороне рука движется вместе с лопаткой. Также весьма типично для периартрита возникновение выраженных болей при отведении плеча до определенного угла.

Большинство современных исследователей отмечают профессиональный характер и связывают развитие плечелопаточного периартрита с выполнением определенной работы (вязальщицы, столяры, машинистки, операторы ЭВМ, портные, ткачихи, шоферы, солдаты и т. п.).

По нашему мнению, выраженность клинических признаков плечелопаточного периартрита напрямую связана со степенью нарушений сегментарной трофической иннервации на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Кроме того, наличие плечелопаточного периартрита осложняет течение шейных радикуло- и плексопатий и затрудняет их лечение. Поэтому знание клинических особенностей этого заболевания позволяет неврологу выбрать оптимальную лечебную тактику при сочетании плечелопаточного периартрита с неврологическими проявлениями остеохондроза.
Клинический опыт показал , что наиболее эффективным способом лечения плечелопаточного периартрита являются лечебно-медикаментозные блокады.

Являясь надклю­чичной частью плечевого сплетения, надлопаточный нерв направ­ляется вниз к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы и в сопровождении надлопаточной артерии, следует к верхней попе­речной связке лопатки. Проходит под ней через вырезку лопатки в надостную ямку, где от него отходят ветви к надостной мышце. Затем нерв огибает шейку лопатки и, пройдя под нижней попереч­ной связкой лопатки, входит в подостную ямку, отдавая ветви к подостной мышце и задней поверхности суставной капсулы плече­вого сустава. Подмышечный нерв располагается у верхушки подмы­шечной ямки, позади подмышечной артерии, на поверхности сухо­жилия надлопаточной мышцы. Направляясь вниз, кнаружи и кзади, нерв проходит в сопровождении задней артерии, огибающей плече­вую кость, через четырехугольное отверстие и, обогнув сзади хирургическую шейку плечевой кости, располагается между ней и дельтовидной мышцей, отдавая мышечные ветви.

Техника блокады надлопаточного и подмышечного нерва по И. А. Витюгову (рис. 4, а, б). В положение больного сидя осуществляют блокаду со стороны надостной ямки, где надлопаточный нерв проеци­руется на биссектрису угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке кожи формируют «лимонную корочку». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки до упора в кость и вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина.

При анестезии подмышечного нерва вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина в проекционную точку, расположенную на расстоянии 5-6 см (вертикально вниз) от заднего угла акромиального отростка лопатки.

Техника блокады надлопаточного и подмышечного нервов по А.Я. Гришко - А.Ф. Грабовому (рис.4, в, г). Надлопаточный нерв блокируется в положении больного на животе или здоровом боку. От внутреннего края лопатки до наружного края акромиального отрос­тка отмечают ость лопатки. Линию делят на три части. Точка для пункции располагается на границе между средней и наружной третью линии. Иглу вводят под углом 45°, открытым проксимально, до надлопаточной ямки. Иглу веерообразно перемещают для полу­чения парестезии. Вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Блокаду подмышечного нерва выполняют в положении сидя. От выступающей части наружнонижнего края акромиального отростка лопатки проводят линию до начала подмышечной складки. Из середины линии восстанавливают перпендикуляр кнаружи до пе­ресечения с осью плеча. В этой точке вводят иглу в переднем направлении до плечевой кости. Для появления парестезии иглу

Рис. 4. Блокада надлопаточного и подмышечного нервов.

а - наружные ориентиры и точка для блокады по И.А. Витюгову;

б - схема техники выполнения блокады; в - наружные ориентиры и точка для блокады по Гришко - Грабовому; г - схема техники выполнения блокады (здесь и далее размеры на рисунках указаны в сантиметрах).

веерообразно перемещают в сагитальной плоскости. Затем вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Показания. Блокада показана при нейродистрофических забо­леваниях плечевого сустава, посттравматических болях плечевого сустава.

Опасности. Попадание анестетика в сосудистое русло. Наруше­ние техники выполнения блокады может привести к повреждению нервного ствола и, как следствие этого, - к неврологическим расстройствам.

1. БЛОКАДА НЕРВОВВ ОБЛАСТИПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ

Анатомические особенности зоны блокады. Передняя лестнич­ная мышца начинается от передних бугорков С3 – С6, направля­ется вниз и вперед и прикрепляется к I ребру. Иннервируется шейным нервом. По передней поверхности этой мышцы, а в нижнем отделе приближаясь к медиальному ее краю, проходит диафрагмальный нерв. В глубине межлестничного промежутка выходят пучки плечевого сплетения.

Техника блокады (рис. 5). Блокаду выполняют в положении больного сидя. Прощупав нижний конец передней лестничной мышцы, отодвигают кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Для ее расслабления шею предварительно наклоняют в больную сторону, а голову поворачивают в здоровую. Перпендикулярно к мышце вводят тонкую иглу на глубину не более 0,5-0,75 см так, чтобы не проколоть мышцу. После этого вводят 2 мл 2% раствора новокаина.

Показания. Блокада считается эффективной при шейном осте­охондрозе, когда выражен болевой синдром.

Опасности. Прокол сосуда и внутрисосудистое введение анесте­тика. При большом объеме раствора анестетика и при нарушении техники блокады возможна блокада диафрагмального нерва.

Рис 5. Блокада нервов в области передней лестничной мыш­цы по Попелянскому.

а - положение больного, наружные ориентиры и точка для блокады; б - поперечный срез области блокады: 1 - точка для блокады, 2 - передняя лестничная мышца, 3 - отодвинутая кнутри грудино-ключично-сосцевидная мышца.

2. Блокада плечевого сплетения в надключичной области

Анатомические особенности зоны блокады. Плечевое сплете­ние формируется мощными передними ветвями 5, 6, 7, 8 шейных спинномозговых нервов и плечевой ветвью 1 грудного нерва. Пере­дние ветви спинномозговых нервов, образующие плечевое сплете­ние, выходят из межпозвоночных отверстий на уровне от С6 до Th1, далее проходят в межлестничный промежуток, располагаясь здесь позади подключичной артерии. Из межлестничной щели плечевое сплетение выходит с меньшим числом стволов, но уже более крупных. Протяженность плечевого сплетения от межлес­тничного промежутка до ключицы составляет 4-5 см. Подключичная артерия располагается при приведенной руке на 1-1,5 см выше верхнего края ключицы. Плечевое сплетение проходит в косом направлении сверху вниз и в латеральном направлении от места входа. В строении плечевого сплетения много индивидуальных различий. Плечевое сплетение на всем протяжении окутано фасциальным футляром, что имеет значение для распространения вве­денного анестетика. Плечевое сплетение имеет связь с симпатической нервной сис­темой. Как симпатический ствол, так и симпатические узлы нахо­дятся в связи со спинномозговыми нервами, формирующими плече­вое сплетение. Поэтому объяснимо возникновение синдрома Горнера при выполнении блокады плечевого сплетения.

По отношению к ключице плечевое сплетение наиболее часто располагается медиальное ее середины на 0,8-1,5 см (75% случаев). Подключичная артерия наиболее часто располагается медиальнее плечевого сплетения. Выход плечевого сплетения из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется на точку, находящую­ся на 3-4 см выше ключицы. Необходимо также знать, что купол плевры наступает над I ребром максимально до 4 см. Кроме того, имеется связь плечевого сплетения с диафрагмальным нервом, поэтому нередко может наступить блокада этого нерва. Учитывая вариабельность расположения плечевого сплетения, мы считаем обязательным достижение нервного ствола, сопровождающееся парестезией.

Техника блокады (рис.6). Блокаду выполняют в положении больного лежа. Под голову подкладывают тонкую подушку. Голова повернута в сторону, противоположную месту блока. Верхняя конечность на стороне блокады располагается на животе больного. В надключичной области пальпируют I ребро, а затем, отступя на 1 см медиальнее середины ключицы и на 1-1,5 см выше верхнего ее края, определяют точку вкола иглы. После анестезии кожи и глубжележащих тканей иглой без шприца делают вкол в направле­нии I ребра, достигнув которого можно относительно свободно перемещать иглу в поисках нервных стволов. При появлении парестезии иглу немного подтягивают, присоединяют к ней шприц и вводят раствор анестетика. Используют 20-30 мл 1-1,5% раствора тримекаина или новокаина. Вводит анестетик следует из двух-трех точек.

Техника надключичной блокады плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку. Положение больного на спине, под голову и лопатки подкладывают подушку. Ориентируясь на I ребро и пульсацию подключичной артерии, производят вкол иглы на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу направляют латеральнее артерии, но в непос­редственной близости от нее. Признаком правильного введения иглы служат колебания ее синхронно пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения производящий блокаду ощущает щелчок. Дальнейшее перемещение иглы должно быть осторожным. При появлении парестезии - непременного условия успеха провод­никового обезболивания - вводят 20 мл раствора анестетика, пере­мещая иглу.

Поиск нервных стволов осуществляют, смещая иглу на 1-2 мм латерально и кзади от первоначального вкола и ориентируясь на I ребро.

Рис. 6. Надключичная блокада плечевого сплетения.

а - положение больного на столе; б - схема техники выполнения надключичной блокады в нашей модификации: 1 - точка для блокады, 2-1 ребро, 3 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 - подключичная артерия, 5 - ключица; в - схема техники выполнения надключичной блокады плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку; г - поперечный срез области блокады: 1 - передняя лестничная мышца, 2 - средняя лестничная мышца, 3 - пучки плечевого сплетения, 4-подключичная вена, 5 - подключичная артерия.

Рис. 7. Длительная проводниковая блокада в надключичной области.

а - введение катетера по игле в проекцию пучков плечевого сплетения в надключичной области; б - игла извлечена, введение по катетеру раствора анестетика.

Техника длительной блокады плечевого сплетения в надключичной области по нашей методике (рис. 7). Анатомической предпосылкой для нашей методики явилось наличие фасциального влагалица, окутывающего плечевое сплетение. Блокаду по нашей методике необходимо выполнять в стационаре.

Предварительная подготовка больных ничем не отличается от обычной. Для проведения блокады необходимо иметь гибкий "кате­тер. Мы предпочитаем катетер на игле.

После проведения надключичной анестезии по описанной выше методике создаются благоприятные условия для введения катетера, так как фасциальное влагалище заполнено анестетиком. Катетер на игле вводят в ту же самую точку, которую используют для перво­начального вкола, либо им самим сразу производят поиск нервных стволов. При возникновении парестезии иглу извлекают, а катетер остается в тканях. Его необходимо фиксировать к коже шелковой лигатурой и прикрыть стерильными салфетками. По мере надобнос­ти по катетеру добавляют небольшое количество анестетика (10-20 мл 0,5-1% раствора тримекаина). Анестетик вводят 3-4 раза в сутки. Длительность нахождения катетера 3-5 дней.

Показания. Проводниковые блокады плечевого сплетения пока­заны при тяжелых повреждениях верхней конечности, при шоке, посттравматических болевых синдромах, нейротрофических забо­леваниях верхней конечности.

Опасности. Наибольшую и часто встречаемую опасность пред­ставляет введение анестетика в сосудистое русло. Погрешности в технике могут привести к повреждениям нервных стволов, купола плевры и возникновению пневмоторакса, к вовлечению в зону блокады диафрагмального нерва. В случаях длительного блока необходимо помнить о максимально допустимых дозах анестетика и соблюдении асептики в зоне катетера.

3. Блокада плечевого сплетения в подмышечной области.

Анатомические особенности зоны блокады. Основной сосудисто-нервный пучок располагается в подмышечной области вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. Основным ориентиром для определения блока в этой области является подмышечная артерия. Для подмышечного блока наиболее удобным является место расположения основных ветвей сплетения позади или ниже большой грудной мышцы, где к подмышечной артерии прилегают три пучка плечевого сплетения. Позади подмы­шечной артерии находятся задний пучок плечевого сплетения и подлопаточная мышца, снаружи - наружный пучок и кнутри - внутренний пучок сплетения, который отделяет плечевую артерию от подмышечной.

Концентрированное расположение нервных стволов вокруг под­мышечной артерии в подмышечной ямке, наличие общего фасциального влагалища для нервно-сосудистого пучка и связь его с надключичной областью создают благоприятные условия для про­ведения анестезии в подмышечной ямке, несмотря на значительную вариабельность расположения нервных стволов в этой области.

Техника блокады плечевого сплетения в подмышечной области по нашей методике (рис.8). Положение больного на спине. Верхнюю конечность укладывают на подставку или столик в положении отведения в плечевом суставе под углом чуть больше 90 о. Предплечье также согнуто под углом 90 о по отношению к плечу. Ладонь ротирована кнаружи. Точку вкола иглы определяют на верхушке подмышечной ямки по месту пульсации подмышечной артерии. Производящий блокаду располагается со стороны подмы­шечной ямки и двумя пальцами левой руки пальпирует артерию. После анестезии кожи иглой без шприца в точке, расположенной между двумя пальцами, делают вкол перпендикулярно оси плече­вой кости сначала снаружи от артерии, а затем, манипулируя из одного вкола, иглу перемещают позади артерии, а потом и спереди. При блокаде не обязательно добиваться парестезии. Верным при­знаком попадания анестетика в цель будет четкая пульсация иглы в такт с артерией.

Из двух-трех точек вводят 20-30 мл 1-1,5%, раствора тримекаина.

Рис. 8. Блокада плечевого сплетения в подмышечной области.

а- положение больного на столе; б- схематическое изображение техники выполнения блокады с наружными и внутренними ориентирами: 1- точка блокады на верхушке подмышечной впадины; 2- срединный нерв; 3- локтевой нерв; 4- лучевой нерв;5- подмышечная артерия; в – схема поперечного среза области блокады: 1 – точка для блокады; 2 – подмышечная артерия; 3 – локтевой нерв; 4 – лучевой нерв; 5 – срединный нерв.

Рис. 9. Длительная проводниковая блокада в подмышечной области.

а - расположение и фиксация катетера в подмышечной области; б - введение анестетика по катетеру.

Техника длительной проводниковой блокады в подмышечной области по нашей методике (рис. 9). Блокаду по нашей методике производят в стационаре. Положение больного то же. Место введе­ния иглы определяют по пульсации подмышечной артерии. Специ­альным катетером на тонкой игле проводят анестезию кожи и подкожной жировой клетчатки, а затем и ветвей плечевого сплете­ния по описанной выше методике. После введения 20-30 мл 1-1,5% раствора тримекаина иглу с катетером направляют в проксимальном направлении, параллельно артерии и нервным стволам. Убе­дившись с помощью аспирационной пробы, что катетер находится вне сосудистого русла, иглу извлекают, фиксируя катетер к коже шелковой лигатурой.

По мере надобности 2-3 раза в сутки по катетеру добавляют 10-20 мл анестетика.

Показания. Этот способ наиболее показан для послеоперацион­ного обезболивания и при нейротрофических заболеваниях, особен­но кисти.

Опасности. Внутрисосудистое введение анестетика и поврежде­ние нервных стволов грубыми манипуляциями.

4. Блокада ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого, лучезапястного суставов и кисти

Анатомические особенности зоны блокады. Наибольшую слож­ность для блокады на уровне локтевого сустава составляют средин­ный и лучевой нервы, проходящие в глубине мягких тканей. Лучевой нерв проходит через межмышечную перегородку над началом плечелучевой мышцы на 8-9 см выше латерального надмыщелка плечевой кости. Затем он проходит в небольшом углублении в плечевой мышце, прикрытой спереди и снаружи плечелучевой мышцей. Ниже нерв располагается в промежутке между плечевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья. Наружным ориентиром для нахождения лучевого нерва в верхней трети предплечья является промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами, который пальпируется на 1,5-2 см кнаружи от наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Срединный нерв на уровне медиального надмыщелка плечевой кости проходит чаще на 0,5-1 см кнутри от плечевой артерии, реже у внутреннего ее края и еще реже на 1-1,5 см кнутри от артерии. На линии сустава срединный нерв располагается на 0,5-1 см кнутри от артерии. Ниже медиального надмыщелка плечевой кости срединный нерв и плечевая артерия проходят вдоль верхнего края круглого пронатора.

Локтевой нерв выше медиального надмыщелка плечевой кости проходит по медиальной головке трехглавой мышцы. На уровне медиального надмыщелка плечевой кости нерв примыкает к капсуле локтевого сустава между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием трехглавой мышцы плеча. Здесь нерв легко пальпируется.

Рис. 10. Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сгиба.

а - схема техники выполнения блокады лучевого нерва: 1 -лучевой нерв; 2 - плечевая артерия; 3 - плечелучевая мышца; 4 - проксимальный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча; б - схема техники выполнения блокады срединного и локтевого нервов: 1 - срединный нерв; 2 - плечевая артерия; 3 - проксимальный отдел сухожилия двухглавой мышцы плеча; 4 - локтевой нерв; в - схема поперечного среза области блокады: 1 -лучевой нерв; 2 - срединный нерв; 3 - локтевой нерв.

Нахождение нервных стволов на уровне лучезапястного сустава не представляет особых трудностей, так как нервы располагаются на небольшой глубине. Так, срединный нерв располагается между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длиной ладонной мышцы. Здесь нерв лежит поверхностно и спереди прикрыт только фасцией предплечья, сзади и снаружи к срединному нерву приле­жат синовиальные сумки сухожилий сгибателей пальцев.

Локтевой нерв проходит латеральное гороховидной кости. Место блокады локтевого нерва в этой области наиболее постоянно. «Ана­томическая табакерка» является удобной для блокады ветвей лучевого нерва. Нерв лежит поверхностно и для его блокады достаточно инфильтрации этой области анестетиком.

Техника блокады на уровне локтевого сгиба по нашей методи­ке (рис. 10). Блокаду можно выполнять в положении больного на спине или сидя. Для блокады лучевого нерва в верхней трети предплечья пальпируют промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами, куда и производят вкол тонкой иглой перпендику­лярно к оси конечности на глубину 1,5-2 см. Получение парестезии обязательно. С этой целью иглу осторожно перемещают как по глубине вкола, так и в стороны. Вводят 10 мл анестетика.

Для блокады срединного нерва на том же уровне определяют основные ориентиры: пульсацию плечевой артерии, медиальный край сухожилия двуглавой мышцы плеча. Первоначальный вкол иглы производят медиальнее пульсирующей артерии на 0,5-1см. Пройдя фасцию, осторожно перемещают иглу во всех направлениях в поисках нервных стволов.

Анестезию локтевого нерва производят в медиальной, локтевой борозде. В этом случае добиваться парестезии не обязательно, так как допустить ошибку при нахождении нерва нельзя.

Техника блокады нервов на уровне лучезапястного сустава (рис. 11, 12). Блокаду чаще проводят в положении больного сидя. Конечность укладывают на стол с ладонью, ротированной кнаружи.

Срединный нерв блокируют у медиального края сухожилия лучевого сгибателя запястья, что соответствует середине области лучезапястного сустава. Если лучевой сгибатель кисти плохо контурируется, вкол производят у проксимальной складки лучезапястно­го сустава. Помня, что нерв расположен поверхностно, парестезии необязательны. Вводят анестетик в объеме 5-10 мл.

Локтевой нерв блокируют у гороховидной кости. Латеральный край гороховидной кости является точкой для введения иглы. Вводят 5-10мл раствора анестетика.

Блокаду лучевого нерва выполняют у основания «анатомической табакерки» подкожным введением 5-10 мл раствора анестетика в виде подкожного валика.

Блокада пальцевых нервов. Обезболивание пальцев кисти не требует объяснения. Блокада пальцевых нервов представлена на рис. 13.

Рис. 11. Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне лучезапястного сустава.

а - схема техники выполнения блокады срединного и локтевого нервов: 1 - срединный нерв; 2 - локтевой нерв; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - срединный нерв; 2 -локтевой нерв.

Показания. Блокаду ветвей плечевого сплетения выполняют с основном для послеоперационного обезболивания, для малотравматичных манипуляций в перевязочной и для операций на кисти и пальцах в амбулаториях условиях.

Рис. 12. Блокада ветвей лучевого нерва в области «анатомической табакерки».

а - схема техники выполнения блокады; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - лучевой нерв; 2 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 3 - короткий разгибатель большого пальца.

Рис. 13. Блокада пальцевых нервов.

1, 2, 3, 4 – варианты перемещения иглы у основания пальца.

Опасности. При нарушении техники блокады возможны повреж­дения нервов. Введение анестетика с сосудистое русло маловероят­но.

5. Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову

Анатомические особенности зоны блокады. Крестцовое сплете­ние представляет собой толстую пластинку треугольной формы, которая вершиной направлена к подгрушевидному отверстию. Спле­тение залегает меньшей своей частью на передней поверхности грушевидной мышцы, окружено рыхлой соединительной тканью и лежит под париетальной фасцией таза. Из крестцового сплетения образуются короткие и длинные нервы, иннервирующие нижние конечности и таз.

Техника блокады (рис. 14). Положение больного на спине. На 1 см кнутри и несколько кверху от верхней передней подвздошной ости тонкой иглой анестезируют участки кожи и подкожной жиро­вой клетчатки. Затем вкалывают иглу длиной 14-15 см на шприце с раствором новокаина, вводят ее под ость спереди назад, причем срез иглы должен быть направлен к подвздошной кости. Вводя раствор новокаина впереди иглы, продвигают ее кзади на глубину 12-14 см. Кончик иглы должен постоянно упираться в кость. Когда достигнута нужная глубина в подвздошной ямке, вводят раствор новокаина. При односторонней блокаде вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней блокаде - по 250-300 мл с каждой стороны. Внутритазовую блокаду можно повторять через 10-12 дней.

Показания. В основном блокада показана при посттравматичес­ких болях, связанных с повреждением костей таза. Кроме того, внутритазовую блокаду можно выполнять при тромбофлебитах глубоких вен голени и бедра, последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей и тяжелых повреждениях мягких тканей бедра и голени.

Опасности. Повреждение органов брюшной полости и попадание раствора анестетика в сосудистое русло. Для исключения последне­го необходимо выполнять аспирационную пробу.

Рис. 14. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову.)

а - положение больного на столе: б - схематическое изображение положения иглы и точка введения анестетика; в - схема поперечного среза области блокады.

6. Блокада седалищного нерва

Анатомические особенности зоны блокады. Седалищный нерв можно блокировать на месте выхода из полости малого таза или на его протяжении. Седалищный нерв проходит в подгрушевидном отверстии, которое ограничено нижним краем грушевидной мыш­цы, крестцово-бугорной связкой и верхней близнецовой мышцей. Седалищный нерв в подгрушевидном отверстии занимает самое латеральное положение. Он имеет на разрезе овальную форму, окружен фасциальным футляром. Ширина нерва может достигать1 см. При выходе из подгрушевидного отверстия нерв ложится на близнецовые, внутреннюю запирательную и квадратную мышцы бедра вблизи наружного края седалищного бугра и сухожилий двуглавой и полуперепончатой мышц.

Техника блокады седалищного нерва по В.Ф. Войно-Ясенепкому (рис. 15). Больной находится в положении лежа на животе или на боку. Точка для первоначального вкола иглы находится на вершине прямого угла, образованного двумя линиями, первая из которых проходит через верхушку большого вертела горизонталь­но, а вторая, вертикальная линия проходит вдоль наружного края седалищного бугра. Делают вкол на месте перекреста линий строго перпендикулярно на глубину 8-12 см. Если парестезии получить не удается, то следует переместить иглу чуть выше и кнаружи. На блокаду расходуется 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина.

В некоторых случаях на поиск нервных стволов расходуется большой объем раствора анестетика. В связи с этим мы предлагаем пользоваться первоначально для инфильтрации мягких тканей и поиска нервных стволов 0,25% раствором новокаина, а при получе­нии парестезии вводить основной анестетик для блокады.

Рис. 15. Блокада седалищного нерва по В.Ф. Войно-Ясенецкому.

а - положение больного на столе, наружные ориентиры: 1 - точка для блокады на месте пересечения линий, 2 - большой вертел, 3 -наружный край седалищного бугра; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - точка на коже, 2 - седалищный нерв.

Техника блокады седалищного нерва по Гертелю (рис. 16, а). Положение больного на животе с подушкой, приподнима­ющей ягодичную область. Для нахождения точки первона­чального вкола иглы проводят три линии: первая соединяет наружный край седалищного бугра и верхнюю заднюю подвздошную ость, вторую проводят горизонтально, проходя че­рез верхушку большого вертела и верхний конец ягодичной щели, третья проходит черезперекрест двух предыдущих линий и ягодичный бугор. Перекрест трех линий является точкой для начала проведения блокады. Если парестезии не полу­чено, то иглу передвигают вдоль третьей линии кверху и латерально. Вводят 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина.

Техника блокады седалищного нерва наружным доступом по В.И. Кацу (рис. 16,б). Положение больного на спине ближе к краю стола. Под ногу подкладывают небольшой валик. Иглу вводят во фронтальной плоскости кзади от большого вертела в направлении к седалищной кости до упора в нее. Затем иглу оттягивают на 1 см кзади и вводят 10-20 мл анестетика.

Рис. 16. Блокада седалищного нерва.

а - по Гертелю: 1 - верхняя задняя подвздошная ость, 2 - большой вертел, 3 - наружный край седалищного бугра, 4 - точка для введения анестетика, 5 - верхний край ягодичной щели; б – боковым доступом по В.И. Кацу.

Комбинированная блокада седалищного нерва на уровне пояс­ничного и крестцового сплетения по A.P.Winnie (рис.17). Больного укладывают на здоровый бок, согнув при этом ноги. Иглу вводят перпендикулярно к коже в точке пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости параллельно продольной оси позвоночни­ка. Если игла наталкивается на поперечный отросток позвонка, то, сместив ее несколько дистально, продвигают внутрь до появления признаков контакта со сплетением. Чтобы надежно блокировать седалищный нерв на уровне пояс­ничного и крестцового сплетений, анестетик должен распростра­ниться по фасциальному футляру вверх и вниз, в связи с чем требуется введение 120-150 мл анестетика в виде раствора низкой концентрации.

Рис. 17. Комбинированная блокада седалищного нерва на уров­не поясничного и крестцового сплетений по А.Р. Winnie.

а - положение больного и накожные ориентиры; б - схема техники выполнения блокады и точка для ее осуществления; в - схема поперечного среза области блокады: 1 - точка для введения анестетика.

Блокада седалищного нерва передним доступом по В.А. Фоки­ну (рис. 18). В положении больного на спине прямой линией соединяют верхнюю переднюю подвздошную ость с наиболее высту­пающей точкой большого вертела, от которой проводят вторую линию, параллельную паховой связке. На этой линии откладывают расстояние, равное длине первой линии, отмеряя его от большого вертела, и отмечают точку, которая и является местом вкола иглы. Иглу вводят в сагитальной плоскости и, достигнув малого вертела, продвигают ее ниже на 4-6 см. Если на указанной глубине не удается получить парестезии, то следует вернуться к малому вертелу и последующее продвижение иглы внутрь проводить, придав бедру небольшую внутреннюю ротацию, или отклонить конец иглы на 5° кнутри и продвигать ее в этой позиции до появления парестезии. Вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора тримекаина.

Показания. Показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при тяжелых повреждениях нижних конечностей. Блокада седалищного нерва может также применяться при ишиалгии, особенно при фантомной боли, в сочетании с другими методами.

Опасности. Повреждение нервных стволов и внутрисосудистое введение анестетика.

Рис. 18. Блокада седалищного нерва передним доступом по В.А.Фокину.

а - положение больного на столе и внутренние ориентиры: 1 -верхняя передняя подвздошная ость, 2 - большой вертел, 3 - точка для блокады; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - точка для блокады, 2 - седалищный нерв.

7. Блокада бедренного нерва

Анатомические особенности зоны блокады. Бедренный нерв выходит из-под паховой связки, располагаясь в промежутке между подвздошной и поясничными мышцами. Глубина залегания нерва различна. В верхней трети нерв проходит внутри фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы и на расстоянии 2 см от паховой складки прободает футляр, разделяясь на две группы ветвей. Это место наиболее удобно для блокады, так как далее бедренный нерв расходится в виде метелки. Основным ориентиром для проводникового блока бедренного нерва является паховая связка и бедренная артерия.

Техника блокады бедренного нерва по Левену (рис. 19,а). В положении больного на спине производящий блокаду определяет пульсацию бедренной артерии непосредственно под паховой связ­кой. Отступя от пульсирующей артерии на 1-1,5 см кнаружи, определяют точку первоначального вкола иглы. Иглу направляют строго перпендикулярно к фронтальной плоскости. После прокола фасции, что ясно ощущается, от этой точки идут еще вглубь на 0,5-1 см, до возникновения парестезии. Вводят 5-10 мл анестетика.

Показания. Послеоперационные боли, профилактика шока, посттравматический болевой синдром, фантомные боли, нейротрофические расстройства.

Опасности. В связи с тем, что основным ориентиром для блока является бедренная артерия, то появляется опасность внутрисосудистого введения анестетика. Опасность повреждения нервных стволов минимальная.

8. Блокада запирательного нерва

Анатомические особенности зоны блокады. Запирательный нерв проходит в одноименном

канале и выходит из него двумя ветвями - передней и задней. Ветви чаще располагаются кнутри от сосудов. Передняя ветвь направляется в промежуток между длин­ной и короткой приводящими мыщцами. Отдав ветви к короткой и длинной приводящим и тонкой мышцам, она выходит в промежуток между двумя последними мышцами и проникает в подкожную жировую клетчатку, достигая внутренней поверхности коленного сустава. Задняя ветвь проходит в промежутке между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервируя их и направля­ясь книзу по передней поверхности большой приводящей мышцы. Промежуток между длинной приводящей и гребенчатой мышцами может служить ориентиром для доступа к запиральному сосудисто-нервному пучку.

Рис.19. Блокада бедренного и запирательного нервов.

а - блокада бедренного нерва по Левену.

б - блокада запирательного нерва по А.Ю.Пащуку.

в - блокада запирательного нерва по нашей методике.

г- схема поперечного среза области блокады

Техника блокады запирального нерва по А.Ю. Пащуку (рис. 19, б). В положении на спине точка вкола иглы находится на 1,5 см ниже паховой связки на линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лобкового бугорка. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до соприкосновения с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90о к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край запирательного отверстия, иглу продвигают вглубь на 1,0-1,5 см. При получении парестезии вводят 10-20 мл анестетика. Если парестезии получить не удается, то после подтягивания кончик иглы перемещают кнутри или латерально от места первона­чального вкола.

Техника блокады запирательного нерва в нашей модифика­ции (рис. 19, в, г). Больной находится в положении на спине. Для определения точки первоначального вкола мы руководствовались исследованиями В.И. Каца (1966), по данным которого нерв в 95% случаев проецируется в пределах медиальной четверти паховой связки, а место его входа находилось на 1-2 см ниже связки. Таким образом, разделив паховую связку на четыре части, для ориентира берут медиальную часть. Отступя от наружного края медиальной части на 1-1,5см и на 1-1,5 см ниже паховой связки определяют точку для введения анестетика. Иглу вводят в направлении верхне­го края запирательного отверстия, достигнув которого продвигают ее вглубь на 1-1,5 см и веерообразно вводят 10-20 мл анестетика.

Показания. Боли в области тазобедренного сустава при дефор­мирующем артрозе, приводящая контрактура бедра, деформирую­щий артроз коленного сустава.

Опасности. Внутрисосудистое введение анестетика и поврежде­ние нервного ствола минимально.

9. Блокада латерального кожного нерва бедра

Анатомических особенностей в зоне блокады латерального кожного нерва нет. Его лучше всего блокировать ниже верхней передней подвздошной ости, под паховой связкой. Вкол иглы делают на 3-4 см ниже ости под паховой связкой и после прокола кожи и поверхностной фасции вводят 5-10 мл анестетика. Задний кожный нерв бедра, как правило, попадает в зону блокады седалищного нерва.

Показания. Болезнь Рота.

Опасности. При блокаде кожных нервов их нет.

10. Блокада нервов в подколенной ямке

Анатомические особенности зоны блокады. Подколенная ямка имеет ромбовидную форму. Верхний угол ромба образован сопри­косновением двуглавой мышцы с полусухожильной и полуперепон­чатой мышцами, а нижний - соприкасающимися головками икро­ножной мышцы.

Седалищный нерв у верхнего края подколенной ямки на рассто­янии 10-12 см от линии сустава разделяется на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Большеберцовый нерв проходит в клетчатке посредине между двуглавой и полуперепончатой мышцами бедра. Далее он проходит между головками икроножной мышцы, отдавая к ним ветви. В верхней половине подколенной ямки большеберцовый нерв окру­жен толстым слоем клетчатки и располагается сзади и снаружи от подколенных сосудов. На уровне головок икроножной мышцы нерв соприкасается с задней стенкой подколенной вены и отделяется от нее лишь тонким фасциальным листком. Вместе с сосудами нерв проходит в промежуток между подошвенной и подколенной мыш­цами и далее под камбаловидную мышцу.

В топографии общего малоберцового нерва следует выделять три участка. На первом участке нерв прилежит к задней поверхности двуглавой мышцы и прикрыт ею на расстоянии 5-7 см от своего начала. На втором участке он выходит из-под внутреннего края двуглавой мышцы и идет в промежутке между латеральной голов­кой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой. На третьем участке нерв лежит между головкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей на протяжении 4-5 см.

Техника блокады нервов в подколенной ямке по А.Я. Гришко (рис. 20). Блокаду выполняют в положении больного на животе. Голень и стопу укладывают на небольшой валик, чтобы надколенник и бугор пяточной кости находились в одной сагитальной плоскости. На середине расстояния между сухожилиями мышц, ограничивающих верхний угол подколенной ямки, на уровне проксимального края надколенника перпендикулярно к коже вводят иглу на 1-1,5 см глубже подколен­ной фасции. Для получения парестезии в пятке или подошве иглу перемещают веерообразно в направлении, поперечном ходу нерва. Вводят 10 мл раствора анестетика.

После блокады большеберцового нерва иглу подтягивают и вкалывают под углом 30-45° к фронтальной плоскости в направлении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. При касании конца иглы общего малоберцового нерва наступают парастезии в области тыла стопы или пальцев. Вводят 5-10 мл анестетика.

Блокаду латерального кожного нерва голени производят путем поперечной подкожно-подфасциальной инфильтрации от заднего края латерального мыщелка бедра до бугристости большеберцовой кости. Вводят 5-10 мл анестетика.

Показания. Применяют при посттравматическом болевом син­дроме, нейротрофических заболеваниях стопы и при фантомной боли и других заболеваниях стопы.

Опасности. Возможно введение анестетика в сосудистое русло и повреждение нервных волокон при грубых манипуляциях иглой.

Рис. 20. Блокада нервов в подколенной ямке по А.Я. Гришко.

а - положение больного на столе; б - наружные ориентиры для определения точки вкола иглы (приводится по А.Ю. Пащуку); в - схема техники выполнения блокады нервов в подколенной ямке: 1 - точка для блокады; 2 - большеберцовый нерв; 3 - общий малоберцовый нерв; г - схема поперечного среза области блокады: 1 - накожная точка; 2 -большеберцовый нерв; 3 - общий малобер­цовый нерв; д - блокада латерального кожного нерва голени.

11. Блокада нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

Анатомические особенности зоны блокады. Большеберцовый нерв проецируется на кожу в углублении между пяточным (ахиллово) сухожилием и медиальной лодыжкой, на 1 см кзади от нее.

Икроножный нерв проецируется на кожу по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и пяточным сухожилием к бугристости V плюсневой кости. Глубокий малобер­цовый нерв при переходе на тыл стопы проходит вначале под мышцами поверхностных разгибателей, затем под мышцами глубо­ких разгибателей и сухожилием мышцы длинного разгибателя большого пальца и делится на ветви: одна направляется к коротким разгибателям пальцев, другая достигает области первого межкос­тного промежутка. Медиальный тыльный кожный нерв - ветвь поверхностного малоберцового нерва, следует на некотором протя­жении фасции голени и направляется к переднемедиальному краю тыла стопы, отдавая веточки к коже медиальной лодыжки, после чего делится на две ветки.

Подкожный нерв является длинной ветвью бедренного нерва. Этот нерв спускается вниз по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава, иннервируя кожу этой области.

Анатомических особенностей иннервации пальцев стопы нет, поэтому анатомию и технику обезболивания пальцев стопы можно легко понять по рис. 25.

Техника блокады нервов на уровне голеностопного сустава по Барскому. Для блокады большеберцового нерва (рис.21) инъекцию производят из точки, расположенной на середине расстояния меж­ду верхушкой медиальной лодыжки (самой нижней ее точки) и пяточным бугром, причем иглу направляют кнаружи и вперед до самой кости и до получения парестезии. Вводят 5-10 мл анестетика.

Для блокады глубокого малоберцового нерва (рис.22) вкол иглы делают на уровне горизонтальной линии, соединяющей обе лодыж­ки, в середине и спереди голеностопного сустава. В этом месте хорошо видны и пальпируются под кожей сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. Между этими сухожилиями вкалывают иглу перпендикулярно к коже на глубину 0,7-0,8 см, а затем острие иглы необходимо повернуть кнаружи так, чтобы оно оказалось позади сухожилия длинного разгибателя большого пальца, куда и вводят 5-10 мл анестетика.

Для блокады поверхностного малоберцового нерва из той же точки, что и в предыдущем случае, острие иглы направляют в подкожной жировой клетчатке кнаружи, где и производят подкож­ное введение раствора анестетика. Для этого достаточно 3-5 мл.

Рис. 21. Блокада большеберцового нерва на уровне голеностоп­ного сустава

а - наружные ориентиры; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - медиальная лодыжка, 2 - большеберцовый нерв, 3 -пяточное сухожилие, 4 - точка вкола иглы.

Блокаду подкожного нерва производят путем введения анестетиков в подкожную жировую клетчатку в поперечном направлении по передневнутренней поверхности на уровне голеностопного сус­тава из того же вкола, из которого блокировались обе ветви общего малоберцового нерва. Не вынимая иглы, острие ее повертывают кнутри от вкола, куда и вводят анестетик в поперечном направле­нии на ширину 3-4 см. Используют 3-5 мл анестетика.

Для блокады икроножного нерва (рис. 23) производят подкожное введение анестетика в поперечном направлении между задним краем латеральной лодыжки и наружным краем пяточного бугра. Используют 5 мл анестетика.

Рис. 22. Блокада малоберцового нерва на уровне голеностопно­го сустава.

а - наружные ориентиры; б - схема поперечного среза области блокады: 1- малоберцовый нерв, 2 - точка вкола иглы.

Рис. 23. Блокада икроножного нерва на уровне голеностопного сустава.

а - наружные ориентиры: 1 - точка вкола;

2 – пяточное сухожилие; 3 - бугристость V плюсневой кости; 4 - икроножный нерв; б - схема поперечного среза области блокады: 1 - икроножный нерв; 2 - пяточное сухожилие; 3 - точка вкола.

Техника блокады нервов на уровне нижней трети голени по А.Ю. Пащуку (рис. 24). На расстоянии 10-12 см выше верхушки одной из лодыжек делают поперечную инфильтрацию клетчатки раствором анестетика в виде «браслета». У места пересечения его с внутренним краем пяточного сухожилия иглу вкалывают на глубину 3-4 см в направлении малоберцовой кости и вводят 5-7 мл анестетика, чем блокируют большеберцовый нерв. Место вкола иглы для блокады глубокого малоберцового нерва определяется в точке пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу вводят перпендикулярно к оси голени в направлении межкостной перепонки голени. Вводят 5-7 мл раствора анестетика. Всего для анестезии расходуют 30-40 мл анестетика.

Показания. Блокада нервов на уровне голеностопного сустава наиболее показана для небольших операций, производимых в поликлинических условиях, а также для послеоперационного обезболивания.

Опасности. Опасности введения анестетика в сосудистое русло и повреждения нервов минимальны.

Рис. 24. Блокада нервов на уровне нижней трети голени по А.Ю. Пащуку.

а - наружные ориентиры для определения точки вкола иглы: 1 - большеберцовый нерв, 2 - внутренний край пяточного сухожи­лия, 3 - точка вкола; б - схема блокады большеберцового нерва на поперечном срезе: 1 - большеберцовый нерв, 2 - пяточное (ахиллово) сухожилие, 3 - точка вкола иглы; в - наружные ориентиры малоберцового нерва: 1 - малоберцовый нерв, 2 - наружный край сухожилия передней большеберцовой мышцы, 3 - точка вкола; г -схема блокады малоберцового нерва на поперечном срезе: 1 -малоберцовый нерв, 2 - наружный край сухожилия передней большеберцовой мышцы, 3 - точка вкола иглы.

Рис. 25. Блокада пальцевых нервов стопы.

а - блокада пальцевых нервов стопы по В.А. Шаак и Л.А. Андрееву; б - схема блокады пальцевых нервов стопы на поперечном срезе.

12. Блокада межреберных нервов

Анатомические особенности зоны блокады. Каждый межреберный нерв (передняя ветвь грудных нервов), располагаясь всоответствующем межреберье, у своего начала лежит кнутри от наружной межреберной мышцы. Будучи прикрыт внутригрудной и фасцией и париетальной плеврой, за исключением подреберного нерва, который следует не в межреберье, а под XII ребром и располагается кнутри от квадратной мышцы поясницы. Далее, каждый межреберный нерв проходит между межреберными мыш­цами, приближаясь к борозде ребра в сопровождении лежащих выше нерва межреберных артерий и вены.

Техника блокады (рис. 26). Больной располагается на здоровом боку. Определяют место наибольшей болезненности или крепитации отломков. Блокаду можно производить, чуть отступя от места повреждения по направлению к позвоночнику. Иглу со шприцем вводят в направлении ребра, достигнув которого перемещают иглу к нижнему краю его к задней поверхности. Анестетик вводят на всем протяжении прохождения иглы, а основной объем - 5-10 мл анестетика вводят у нижнего края ребра.

При множественных переломах ребер блокаду проводят соот­ветственно каждому поврежденному ребру, равномерно распреде­ляя анестетик.

Показания. Переломы ребер, межреберная невралгия.

Опасности. Не исключено повреждение межреберных сосудов и в и сосудистое введение анестетика. При нарушении техники возможно повреждение плевры.

13. Паравертебральная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. Каждый грудной спинномозговой нерв, выйдя из межпозвоночного отверстия, дает ветви к оболочкам спинного мозга, к симпатическому стволу, задние ветви, заканчивающиеся в коже спины, и передние ветви - межре­берные нервы.

Поясничные, крестцовые и копчиковые нервы, как и все выше­лежащие спинномозговые нервы, отдают менингеальные, соедини­тельные, передние и задние ветви. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение. При выполнении паравертебральной блокады необходимо учитывать анатомические особен­ности величины позвонков. Так, ширина позвонков увеличивается к поясничной области, изменяется расстояние от средней линии до поперечных отростков, расширяются пространствамежду поперечными отростками.

Рис. 26. Блокада межреберных нервов.

А - схема техники выполнения блокады; б - схема продольного среза области блокады; в - схема поперечного среза области блокады.

Техника паравертебральной блокады по В. А. Шаак и Л.А. Андрееву (рис.27). Больного укладывают на здоровый бок, нащупывают остистый отросток и отмечают его. На расстоянии 3 см от средней линии (при блокаде поясничного отдела это расстояние может быть увеличено до 4-5 см) производят вкол иглы. В верхнем отделе позвоночника глубина залегания нерва равна 3 см, а в нижних - 4-6 см. До поперечного отростка игла идет в сагитальном направлении, у нижнего края кости иглу отклоняют в медиальную сторону так, что наружная часть ее отходит кнаружи от средней линии на 20° , после чего иглу продвигают еще на 1-1,5 см и производят инъекцию анестетика - 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

При блокаде в области грудных позвонков ориентируются в основном по реберному углу, в поясничной области - по остистым отросткам.

Положение больного может быть и сидя с наклоном вперед. Обычно блокаду производят с одной или двух сторон на протяжении нескольких позвонков. Число блокированных позвонков должно быть на 1-2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер или перекрывать зону повреждения при травме мягких

Показания. Блокаду применяют при травме грудной клетки, как при переломе ребер, так и повреждении мягких тканей, особенно при сдавлениях, а также при остеохондрозе позвоночника и сегментарной невралгии.

Опасности. В результате нарушения техники блокады могут встречаться: пункции сосудов, повреждения иглой плевры и даже поясничная пункция.

Рис. 27. Паравертебральная блокада

а-положение больного;

б-внутренние ориентиры и точки блокады

14. Загрудинная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. Загрудинная бло­када - это блокада нервов переднего средостения. В переднем средостении располагаются оба диафрагмальных нерва. Правый проходит междуподключичными артерией и веной, далее идет вниз между плеврой средостения и наружной поверхностью нижней полой вены, а затем - между плеврой и перикардом.

Левый диафрагмальный нерв располагается впереди дуги аорты. Далее он идет к левой поверхности перикарда, располагаясь между ним и плеврой средостения.

Грудная часть трахеи расположена по средней линии и проецируется на рукоятку грудины. Бифуркация трахеи соответствует Th5 –Th6 и уровню прикрепления II ребра к грудине. В переднем средостении располагаются также вилочковая железа, которая со временем атрофируется, такие крупные сосуды, как плечеголовные вены и восходящая часть аорты, легочные артерии, вены, лимфа­тические узлы и, наконец, перикард и сердце.

Блокада загрудинного пространства захватывает нервные спле­тения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих стволов и ветви симпати­ческих узлов, идущих к сердцу, а также высокочувствительные нервные рецепторы перикарда и эпикарда.

Как видно, это зона блокады наиболее сложная в планезначимости анатомических образований, проходящих в ней.

Техника загрудинной блокады по В. И. Казанскому (рис.28). Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голову откидывают назад. Через яремную ямку производят прокол кожи и подкожной жировой клетчатки и вводят новокаин, чтобы образо­вался небольшой желвак, затем концом иглы нащупывают задний край рукоятки грудины и тотчас же позади нее в грудную полость вводят 10 мл раствора новокаина. С помощью этого приема расширяется промежуток между задней стенкой грудины и сосудами переднего средостения. Иглу шприца извлекают и вместо нее вводят иглу длиной до 15-18 см с загнутым концом. Игла свободно входит в переднее средостение, причем конец ее должен скользить по задней стенке грудины и проникнуть вплоть до дуги аорты, которая ясно ощущается как плотная ткань и пульсация которой передается на иглу. В область дуги аорты вводят 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу отклоняют на 1 см к шее больного, при этом конец ее проникает в верхний заворот перикарда, куда и вводят 10-20 мл раствора новокаина.

Показания. Блокада нервов загрудинного пространства показа­на как мера профилактики и борьбы с шоком при повреждениях грудной клетки. Загрудинные блокады могут выполняться при функциональных нарушениях коронарного кровообращения, при коронарном ангионеврозе, протекающем с явлениями кардиалгии, а также при коронарном атеросклерозе с выраженным коронарным ангионеврозом и при стенокардии покоя и напряжения.

Опасности. Блокаду необходимо выполнять в условиях стацио­нара высококвалифицированным специалистом. При отклонении иглы от средней линии анестетик может быть введен в плевральную полость. Кроме того, может быть проколот сосуд и анестетик тогда попадает в сосудистое русло.

• Глубокая паравертебральная блокада Дипроспаном (с учетом стоимости лекарственных препаратов)/1800р.
• Блокады триггерных болевых точек (без учета стоимости лекарственных препаратов)/750р.
• Внутрисуставное (перисуставное) введение лекарств (без учета стоимости лекарственных препаратов/1000р.

Ботулинотерапия

• Введение ботулотоксина (без стоимости препарата)/3000р.
• Введение ботулотоксина (без стоимости препарата) с миографией/5000р.

Витрувианский человек Леонардо да Винчи глазами врача невролога

Местная анестезия — это один из наиболее эффективных способов избавления от острой боли посредством локального инъекционного введения лекарственного препарата. Выраженный обезболивающий эффект сопровождается улучшением микроциркуляции, расслаблением напряженных мышц и увеличением объема движений в пораженной области.

Основным показанием к проведению медикаментозных блокад являются разнообразные вертеброгенные боли, связанные с остро протекающими заболеваниями мышечно-скелетной системы (миозит, тендинит, спондилодисцит, радикулит и т.д.). Вместе с тем, хронический болевой синдром требует иного терапевтического подхода, что обусловлено уже не столько первичным повреждающим фактором (например, межпозвонковая грыжа), сколько стойкими изменениями в центральной нервной системе и сопутствующими эмоциональными расстройствами.

Противопоказаниями к процедуре являются поверхностные воспалительные процессы в месте предполагаемого введения препарата, непереносимость применяемых лекарственных веществ, необходимость ограничения их использования вследствие имеющегося соматического заболевания и особенности анатомического строения (аномалии или выраженные деформации), технически затрудняющие осуществление манипуляции.

В амбулаторной практике врача невролога используются следующие виды лечебных блокад: внутри- и подкожные инъекции, введение препаратов в отдельные мышцы, а также периартикулярные (околосуставные) и паравертебральные (околопозвоночные) обкалывания.

Таким образом, целью проведения подобного рода манипуляций является обезболивание. Исходя из этих соображений, а также учитывая наличие побочных эффектов у всех лекарств, логично использовать одно действующее вещество, обладающее выраженной анальгетической активностью (например, Новокаин). Однако, принимая во внимание тот факт, что стойкий болевой синдром всегда сопровождается мышечно-тоническими явлениями (спазм), локальным расстройством микроциркуляции (отек) и нарушением питания тканей (дистрофия), необходимо применять комбинации лекарственных препаратов, чтобы одномоментно нейтрализовать всю совокупность патологических процессов и устранить симптоматику в максимально сжатые сроки.

Наиболее распространены многокомпонентные смеси, которые могут включать анестетик, кортикостероид, нейрометаболит и даже нестероидное противовоспалительное средство. Все зависит от выраженности симптомов, индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. Достаточно часто используются Новокаин, Лидокаин, Дипроспан, Дексазон, Цианокобаламин, Мильгамма, Мовалис, Кеналог и другие препараты.

Так выглядит наш процедурный кабинет, где мы осуществляем разнообразные блокады

Стоит отметить, что лекарственные блокады осуществляются только в амбулаторных условиях или стационаре! Длительность терапии и кратность введения определяются клинической картиной патологического состояния. После проведения процедуры необходима временная иммобилизация пораженной области (воротник Шанца, поясничный корсет и т.д.).

Уважаемые посетители, возможно вас заинтересует наше предложение: «МРТ любого отдела позвоночника + осмотр врача невролога = 5000р.»

Блокады Дипроспаном признаны самыми эффективными

Дипроспан: непосредственно перед применением

Дипроспан является современным лекарственным средством нового поколения, который хорошо зарекомендовал себя благодаря своим уникальным свойствам. Такие характеристики как мощное противовоспалительное действие в совокупности с быстрым и длительным эффектом, широко востребованы в неврологии, ортопедии и ревматологии. Проще говоря, это почти идеальное лекарство, сочетающее в себе массу достоинств при минимуме недостатков.

Новокаин в дозировке 5мг/мл

Новокаин — препарат не новый, но проверенный десятилетиями клинической практики. Не токсичен для организма и хорошо переносится пациентами. Применяется практически для всех видов анестезии, но чаще всего используется как основная среда для других компонентов лекарственной смеси (гормонов, витаминов и т.д.), что дает хороший и стойкий эффект при состояниях, характеризующихся интенсивным болевым синдромом, спазмом мускулатуры и расстройством микроциркуляции.

Обратите внимание, что лечебная блокада не есть стопроцентная гарантия успешного результата. Процедура позволяет воздействовать на патологический процесс лишь на одном из многочисленных звеньев, но никак не на уровне причины. Если в основе заболевания лежит межпозвонковая грыжа, то устранив боль, необходимо работать с нерациональным двигательным стереотипом, который привел к ее возникновению.

Действительно, в ряде случаев удается справиться с проблемой посредством лекарств, но некоторые пациенты требуют комплексного подхода, включающего и мануальную коррекцию, и лечебную физкультуру. Все зависит от выраженности симптоматики и индивидуальных особенностей человека.

Блокады при болях в шее, верхней части спины и руке

Выполняются при разнообразных патологических состояниях, сопровождающихся выраженным ощущением дискомфорта в шее, руке или межлопаточной области. Речь идет о дегенеративно-дистрофических заболеваниях скелетно-мышечной системы, характеризующихся спазмом мускулатуры, ограничением подвижности межпозвонковых (фасеточных) суставов или поражением нервов.

Шейный прострел

Боль настолько интенсивна, что многие пациенты сравнивают ее с ударами тока. Активные движения крайне болезненны и затруднительны вследствие выраженного мышечного напряжения. Чаще всего, симптоматика возникает по утрам, нередко после предшествующего локального переохлаждения (сквозняк, кондиционер и т.д.) или чрезмерной физической нагрузки.

Непосредственной причиной данного состояния является спазм мышц шеи, возникающий на фоне имеющихся заболеваний опорно-двигательного аппарата (например, спондилоартроз), нерационального режима двигательной активности (гиподинамия) и хронического психоэмоционального стресса.

Блокада трапециевидной мышцы подразумевает несколько инъекций

Лечебная блокада позволяет быстро подавить болевой синдром, устранить мышечное напряжение и восстановить нормальную амплитуду движений. Введение медикаментов (например, Дипроспан с Лидокаином) в раздраженные мышцы способствует их расслаблению и нормализации биохимических процессов.

Грыжа межпозвонкового диска

Является наиболее частой причиной, приводящей к возникновению корешковой симптоматики. Боль в шее, отдающая в руку, а также ощущение жжения (покалывания) или онемения конечности – это типичные признаки шейной радикулопатии. В тяжелых случаях может развиваться слабость отдельных мышц.

Однако, следует проводить дифференциальную диагностику между грыжей шейного отдела позвоночника и множеством патологических состояний, проявляющимися болью и чувствительными расстройствами. Например, контрактура передней лестничной или малой грудной мышцы нередко приводит к похожей симптоматике.

В данном случае выполняется глубокая паравертебральная блокада на уровне поражения нерва

В ряде случаев, прояснить ситуацию позволяет новокаиновая блокада, которая является не только лечебной, но и диагностической процедурой. Выполняя «новокаинизацию» выше перечисленных мышц, можно быстро выявить «слабое звено» и осуществить лечебные мероприятия.

Синдром Т4

Считается, что боли в межлопаточной области связаны с дисфункцией фасеточных суставов и позвоночно-реберных сочленений, что возникает на фоне постоянной статической или динамической нагрузки. Однако, следует учитывать роль мышечно-тонических компонентов, которые сами по себе являются довольно значимым фактором, вызывающим стойкую боль.

Иногда, неприятное ощущение может отдавать в лопатку, плечо или кисть, сопровождаясь жжением или расстройством чувствительности в руке. Некоторые пациенты отмечают чувство нехватки воздуха, учащение сердцебиения и даже эмоциональные реакции по типу панических атак.

При синдроме Т4 необходимо выполнять анестезию триггерных точек поверхностно лежащих мышц

Лечебная блокада Дипроспаном позволяет снизить вегетативные проявления и подавить поток болевых импульсов, негативно отражающихся на функции внутренних органов. Нормализуется мышечный тонус, восстанавливается дыхание, налаживается работа сердечно-сосудистой системы.

Надо сказать, что этот регион тесно связан шеей и плечевым поясом, поэтому наряду с трапециевидной и ромбовидными мышцами, приходится выполнять анестезию мышцы, поднимающей лопатку, а также обезболивание надостной или подостной мышцы.

Туннельные синдромы

Защемление нервов в естественных анатомических пространствах (каналы или туннели, образованные связками, мышцами или костями) носит название туннельных синдромов. При этом развивается невропатия, сопровождающаяся чувствительными, двигательными и трофическими (нарушается питание тканей) расстройствами.

Введение Дипроспана и Новокаина при синдроме запястного канала

В связи с этим, уместно упомянуть, что наиболее часто страдают срединный и локтевой нервы верхней конечности (синдром карпального и кубитального каналов соответственно). Непосредственное ведение лекарственных препаратов в периневральное пространство позволяет подавить воспаление. Уходит отек, восстанавливается чувствительность и нормализуется функция мышц.

Лечебные блокады при болях в пояснице и ноге

Болевое ощущение, локализующееся в нижней части спины, чаще всего связано с локальным мышечным напряжением, дисфункцией фасеточных или крестцово-подвздошных суставов и грыжей межпозвонкового диска. Нередко ситуация осложняется состоянием, при котором начинает болеть нижняя конечность. Такое бывает при защемлении корешка или спинномозгового нерва.

Люмбаго (прострел в пояснице)

Боль возникает внезапно, и связана со спазмом глубоких мышц, окружающих позвоночник. Чаще всего, она провоцируется сквозняком, резкими движениями, подъемом тяжестей или длительной статической нагрузкой. Интенсивность неприятного ощущения настолько велика, что пациенты сохраняют то положение, в котором их застал приступ.

Иногда врачи используют понятие «люмбалгия», подразумевая под ним хронически протекающее состояние, характеризующееся слабо или умеренно выраженной болью, возникающей при длительном пребывании в положении стоя или сидя, а также при физической работе.

Лекарственная смесь вводится в мышцы-разгибатели спины

Таким образом, дискомфорт в пояснице – это прямое показание для проведения паравертебральной блокады. Лекарственный препарат (чаще всего Дипроспан) вводятся в мускулатуру, располагающуюся вокруг позвоночника.

Поясничная радикулопатия

Принято считать, что в основе данной проблемы лежит механическое воздействие на спинномозговой корешок (обязательное условие для возникновения радикулита) со стороны межпозвонковой грыжи, остеофита (костного выроста) или гипертрофированной желтой связки.

Чаще всего страдают волокна L4, L5, S1. При этом, боль локализуется не только в области поясницы и ягодицы, она отдает в ногу до стопы, нередко сопровождаясь жжением, онемением и слабостью мышц.

Паравертебральная блокада на уровне сегмента L5-S1 слева

Выполняя лечебную блокаду, лекарственную смесь необходимо доставить непосредственно к очагу поражения – к межпозвонковому отверстию. В данном случае, могут быть использованы следующие препараты: Дипроспан, Новокаин, Мильгамма и Мовалис. После проведения анестезии, человек должен находиться в полужестком корсете.

Синдром грушевидной мышцы

Чрезмерное напряжение одноименной мышцы приводит к защемлению седалищного нерва. Пациенты жалуются на трудно переносимую боль в ягодице или тазобедренном суставе, отдающую по заднебоковой поверхности голени и сопровождающуюся ее онемением. Сдавление ягодичных артерий приводит к побледнению конечности.

Причинами болезненного состояния являются перегрузка мышцы, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, а также вовлечение в патологический процесс корешков L5 или S1. Исходя из этих особенностей, нередко выполняется несколько видов лекарственных блокад — лечить приходится не только грушевидную мышцу, но и соответствующие позвоночно-двигательные сегменты поясничного отдела. Введение анестетика сопровождается мгновенным расслаблением мускулатуры и ощущением распространяющегося по ноге тепла.

Блокада грушевидной мышцы

Похожей клинической картиной характеризуется и перонеальный синдром. Однако, он проявляется болью и снижением чувствительности в районе наружной поверхности голени и тыла стопы. Анестезия места раздражения малоберцового нерва быстро нейтрализует симптоматику.

Хочется отметить, что локальная инъекционная терапия эффективна не только в отношении напряженной грушевидной мышцы, но и при поражении средней и малой ягодичных мышц, двуглавой и приводящих мышц бедра, трехглавой мышцы голени. Такая проблема как метатарзалгия Мортона также решается медикаментозно.

Пяточная шпора

Заболевание характеризуется костным выростом пяточной кости, который образуется вследствие чрезмерного натяжения подошвенного апоневроза. Основным клиническим проявлением является острая боль (некоторые пациенты ее описывают как жгучую), возникающая в области пятки при опоре на стопу.

Есть мнение, что плантарный фасциит возникает из-за глобальных нарушений, затрагивающих биомеханику движений всего тела. Гиперпронация стопы – это непосредственный фактор, приводящий к хронической травматизации и воспалению подошвенной фасции.

Лекарства вводят в место крепления подошвенного апоневроза к пяточной кости

Для лечебной блокады при пяточной шпоре также используется Дипроспан с Новокаином или Лидокаином. Иногда используют Кеналог. Препараты вводят прямо в очаг поражения. Может потребоваться несколько инъекций, но результат стоит того – многие пациенты навсегда забывают об этой проблеме.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Что-то пошло не так, и у Вас возник вопрос? Ознакомитесь с информацией, представленной ниже. Быть может, ситуация прояснится.

Почему блокада не помогла?

Во всех пособиях по локальной инъекционной терапии написано, что курс лечения может состоять из нескольких процедур. Чем тяжелее состояние, тем больше требуется введений. Сколько конкретно, сложно сказать — все очень индивидуально. Иногда достаточно одной блокады, но чаще их приходится повторять (в среднем, 3-5 раз). Хроническая боль тяжело лечится. Лучший результат дает комплексный подход, включающий подбор лекарственных препаратов, мануальную коррекцию и кинезиотерапию.

Почему боль усилилась?

Интенсивный болевой синдром всегда сопровождается локальным гипертонусом мускулатуры. Спазмированные мышцы на внешнее воздействие реагируют еще большим спазмом. Поэтому, нет ничего удивительного в том, что, сразу после блокады, боль усиливается или начинает отдавать в ногу. Мы же тыкаем в мышцы иголкой, мы же вводим в них жидкость. Конечно, им это не нравится, и они будут защищаться единственно возможным для них способом — сокращением. Потерпите, через некоторое время станет легче.

Почему повысилось давление?

Артериальное давление — это динамическая величина, мгновенно меняющаяся в зависимости от факторов внешней среды. В покое — одни показатели, при физической нагрузке — другие. Кроме того, любая нестандартная ситуация нередко сопровождается учащением сердцебиения и повышением артериального давления (например, поход к врачу). Поэтому, нет ничего удивительного в том, что давление повысилось, вам же не каждый день уколы делают!

Как вести себя после блокады?

В течение нескольких дней нужно себя беречь. Избегайте чрезмерной физической активности или подъема тяжестей. Некоторые специалисты рекомендуют использовать полужесткий корсет. Это позволяет разгрузить раздраженный сегмент позвоночника и уменьшить выраженность болевого синдрома. Как только боль станет меньше (если она не прошла сразу), можно переходить к следующему этапу лечения. Не пренебрегайте мануальной терапией и лечебной физкультурой — блокада устраняет боль, но не оказывает воздействия на причину, поэтому, велика вероятность повторения ситуации.

Прикладная анатомия

Плечевое сплетение выходит между передней и средней лестничными мышцами. На этом уровне плечевое сплетение представлено в виде стволов. На уровне межлестничного промежутка хорошо доступны верхние и средние корешки сплетения, что обуславливает отсутствие анестезии локтевого нерва при этом типе блокады. Анатомическим ориентиром для введения иглы служит межлестничный промежуток.

Следует помнить, что в межлестничном промежутке плечевое сплетение граничит с такими анатомическими образованиями как сонная и позвоночная артерии, внутренняя и наружная яремные вены, эпидуральное и субарахноидальное пространство, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы, звездчатый ганглий, что обуславливает высокую частоту повреждений и непреднамеренных блокад этих структур.

Показания
Межлестничная блокада подходит для оперативных вмешательств в области надплечья и плеча. Отсутствие надежной блокады локтевого нерва делает возможным использование этой методики для вмешательств на предплечье и кисти только в сочетании с дополнительной блокадой локтевого нерва.

Оснащение
Межлестничная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
Для проведения межлестничной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
- иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-4 см);
- соединительная трубку;
- 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
- шприц и иглу для местной анестезии кожи;
- стерильные шарики, салфетки.
При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.

Препараты
Для блокады плечевого сплетения межлестничным доступом могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для этого вида блокады составляет 30-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.

ПРЕПАРАТ	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов)
Лидокаин 1% без адреналина	3-4	2-5
Лидокаин 1% с адреналином	3-6	5-8
Ропивакаин (наропин) 0,75%	8-10	12-18
Бупивакаин 0,5% с адреналином	8-10	16-18

При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.

Техника

1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства приводится к туловищу и ротируется кнаружи;

Производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

Определяют анатомические ориентиры - перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, межлестничное углубление (определяется путем перемещения (соскальзывания) пальцев с латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при этом пациента просят поднять голову, создавая сопротивление путем надавливания на его лоб) и поперечный отросток (бугорок) 6-го шейного позвонка (прощупывается на дне межлестничного углубления), который находится на уровне перстневидного хряща;

Место проекции бугорка маркируется;

Производят внутрикожную анестезию;

Игла для проведения блокады вводится в месте проекции бугорка 6-го шейного позвонка и направляется в сторону последнего в каудальном и заднем направлении, перпендикулярно поверхности кожи; при этом канюля иглы должна быть прочно фиксирована большим и указательным пальцем с опорой ладони на ключицу пациента;

Категорически запрещается направлять иглу перпендикулярно оси позвоночника или в краниальном отклонении, так как это чревато субарахноидальной инъекцией и развитием тотального спинального блока или же пункцией позвоночной артерии;

Игла медленно продвигается до получения парестезии или до контакта с костью; для поиска парестезий иглу перенаправляют с шагом в 1-2 мм вдоль линии, перпендикулярной направлению стволов сплетения (то есть спереди назад);

После получения парестезии (большинство авторов склоняются к мысли, что получение парестезии совсем не обязательно, достаточен контакт иглы с поперечным отростком 6-го шейного позвонка, после достижения которого иглу оттягивают на 1-2 мм) проводится аспирационная проба и вводится 1 мл пробной дозы анестетика;

Отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;

Иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

2) Способ с использованием нейростимулятора:

Подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;

Изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка согласно описанным выше правилам;

Начальные установки нейростимулятора - сила тока 0,8 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;

Игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц на передней поверхности плеча, грудной или дельтовидной мышцы, сокращение мышц предплечья или кисти;

Сокращения диафрагмы (стимуляция диафрагммального нерва) говорят о переднем расположении иглы, в таком случае иглу наклоняют несколько кзади;

Сокращение мышц лопатки или трапецевидной мышцы говорит о слишком заднем расположении иглы, в этом случае иглу наклоняют кпереди;

Сокращение мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной или передней лестничной) говорит о неправильной точке введения иглы, в этом случае перепроверяют анатомические ориентиры;

Введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.

УЗ-ассистированная межлестничная блокада

Пациент лежит на спине, голова повернута на 45° в противоположную от процедуры сторону. При сканировании в латеральной области шеи получается почти идеальное изображение нервных корешков сплетения на шее (см. рисунок):

Рисунок. Межлестничный доступ к плечевому сплетению (1). Положение ультразвукового датчика (2) и схематическое изображение подлежащих анатомических структур. Ультразвуковое изображение межлестничной области. MSM - средняя лестничная мышца, ASM - передняя лестничная мышца, SCM - грудинноключичнососцевидная мышца, Vb - тело позвонка, Tr - трахея, TH - щитовидная железа, A - сонная артерия, V - внутренняя яремная вена, короткие стрелки — плечевое сплетение.

Передняя и средняя лестничная мышцы ограничивают межлестничную борозду, расположенную глубже грудинноключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной вены. Нервные корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры. Корешки легче всего визуализировать на уровне С6 или C7. Идентифицировать С6 достаточно просто — это последний шейный позвонок, имеющий на поперечных отростках и передний, и задний бугорки. Передний бугорок C6 (бугорок Хассаниака) — самый выступающий в латеральном направлении отросток шейного отдела. При сканировании в каудальном направлении обнаруживаем C7, имеющий только один задний бугорок на поперечном отростке. Дистальнее С6, рядом с его поперечным отростком и глубже межлестничного пространства (примерно на 1 см) можено заметить позвоночную артерию и вену. Последние исследования показали, что ультразвуковой контроль при межлестничной блокаде плечевого сплетения позволяет добится адекватной послеоперационной анальгезии даже 5-ю мл местного анестетика, что сопровождается меньшим риском и меньшей степенью тяжести гемидиафрагмального пареза, чем при блокаде 20 мл.

Течение анестезии

Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
- толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
- напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).

Продленная межлестничная блокада
Суть продленной блокады заключается в проведении катетеризации фасциального влагалища сплетения. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Техника блокады сходна с описанной выше. После верификации сплетения одним из методов, через иглу вводится 30-40 мл анестетика с соблюдением всех мер предосторожности, это необходимо для подтверждения положения иглы и облегчения введения катетера. Затем иглу прочно фиксируют и через нее проводится катетер на несколько сантиметров. Игла удаляется, катетер надежно фиксируется к поверхности кожи. Введение анестетика через катетер также начинают с тест-дозы с целью исключения внутрисосудистого его расположения.

Осложнения межлестничной блокады

Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).

Интратекальное введение анестетика вследствие проникновения иглы в субарахноидальное пространство и введения в него всей дозы, ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.

Эпидуральное введение анестетика вследствие проникновения иглы в эпидуральное пространство приводит к развитию высокой (шейной) эпидуральной блокады, которая может распространятся вниз, на грудные сегменты. Эпидуральное введение анестетика проявляется развитием сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, развитием гипотензии, одышки и брадикардии. Терапия посиндромная.

Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.

Блокада или повреждение верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Если повреждения значительно, хрипота может длиться достаточно длительное время.

Блокада верхнего диафрагмального нерва специфична для межлестничной блокады и приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение межлестничной блокады нежелательно.

Внезапная брадикардия и гипотензия - очень специфическое осложнение, которое может сопровождать межлестничную блокаду при проведении операций на плече в положении сидя. Предположительно данный феномен является следствием использования адреналина и развития рефлекса Бецольда-Яриша (усиленные сокращения пустого желудочка вызывают активацию механорецепторов с последующим развитием рефлекторной брадикардии).

А. Швец (Минск), М. Насекин (Москва)

Please enable JavaScript to view the